Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

11 lipca 2019

NR 16 (Lipiec 2019)

Podejście systemowe w terapii zaburzeń zachowania dzieci i młodzieży

0 94

Przeciętny młody i zdrowy emocjonalnie człowiek zachowuje się świadomie, a jego inteligencja i zapał do życia oraz potrzeba miłości i więzi z innymi ludźmi automatycznie powodują, że „zachowuje się” racjonalnie. Inaczej jest w przypadku dzieci  rozwijających się w trudnych emocjonalnie okolicznosciach – ich zachowanie wydaje się często nieracjonalne. Niniejszy artykuł dotyka obszaru zaburzeń zachowania dzieci i młodzieży – ich diagnozy, natury oraz przebiegu terapii.

Definicja


Wielość koncepcji i definicji rodzi dyskurs wokół istoty zaburzeń, jego składników konstytuujących i czynników etiologicznych. Podobnie jak termin „zaburzenie emocjonalne” odnosi się do różnych cech i wzorów funkcjonowania, „zaburzenie zachowania” to ogół cech, które utrudniają funkcjonowanie dziecka w różnych obszarach, w których wymaga się od dziecka przystosowania do różnych ról społecznych i ustosunkowywania się do siebie samego, rodzeństwa, kolegów, rodziców, nauczycieli. Przyjmuje się, że z zaburzeniem zachowania mamy do czynienia wtedy, kiedy jest ono wyraźnie odmienne od oczekiwanego i nieadekwatne do sytuacji w szkole lub w społeczności, a przy tym staje się regułą i dziecko prezentuje taki stały zestaw zachowań w różnych sytuacjach. Zaburzenie zachowania jest określane jako skomplikowana grupa behawioralnych i emocjonalnych problemów młodzieży. Jeśli dziecko przejawia niektóre z przyjętych (podanych poniżej) zachowań, może w konsekwencji być uznane za dziecko z zaburzeniami zachowania. Należą do nich:

  1. Agresja wobec ludzi i zwierząt.
  2. Niszczenie mienia, bezczeszczenie wspólnych dóbr, graffiti, wandalizm itp.
  3. Brak empatii i troski o innych. Pokazywanie braku uczuć w stosunku do cudzego cierpienia i bólu, brak wyrzutów sumienia.
  4. Brak ponoszenia odpowiedzialności za swoje zachowanie – kłamstwa, oszustwa i kradzieże.
  5. Naruszanie zasad i przepisów prawa. Zachowania prowokacyjne.

Amerykanie stosują znacznie prostsze rozwiązania. W większości stanowych departamentów USA przyjęto definicję za E.M. Bowers, zgodnie z którą; „zaburzenie zachowania jest to poważne emocjonalne obciążenie – przeszkoda (handicap) – występująca u dzieci jako zachowanie, które jest nieodpowiednie do wieku rozwojowego i nieadekwatne do warunków szkolnych, a które wyraża się w co najmniej jednym z pięciu kryteriów:

  • niezdolność do uczenia się, która nie może być wyjaśniona czynnikami intelektualnymi, defektami w zakresie funkcjonowania zmysłów ani chorobami,
  • niezdolność nawiązywania lub podtrzymywania zadowalających interpersonalnych związków z rówieśnikami lub nauczycielami,
  • nieodpowiednie sposoby zachowań lub emocje w sytuacjach normalnych,
  • stałe lub dominujące poczucie niezadowolenia lub depresji,
  • tendencje do pojawiania się fizycznych symptomów lub strachu w sytuacjach szkolnych i kontaktach personalnych”.

Posługując się na przykład definicją Julian Elliott i Marice Place (2000), można przyjąć  jeszcze ogólniej, że zaburzenia zachowania to jedna z trzech grup objawiających się:

  • zaburzeniami uwagi i nadmierną aktywnością ruchową,
  • nieposłuszeństwem i sprzeciwianiem się,
  • agresją i dokonywaniem destrukcji w szkole.

Diagnoza


Problem rozpoznania zaburzenia wynika nie tylko z braku jednoznacznych i uniwersalnych kryteriów diagnostycznych, ale też z obrazu objawów, które mogą być odmienne w różnych okresach rozwoju dziecka. O ile na wcześniejszych etapach zaburzenie przejawia się często w granicach indywidualnego problemu dziecka i jego najbliższego otoczenia, to w miarę dorastania rozwija się w kierunku problemu społecznego. W ten sposób często z zaburzenia emocjonalnego rozwija się zaburzenie zachowania lub niedostosowanie społeczne. U dzieci w wieku wczesnoszkolnym zaburzenia zachowania różnią się od zaburzeń zachowania osób dorosłych, a nawet od zaburzeń występujących u nieco starszej młodzieży. Wynika to z odmiennych oczekiwań społecznych wobec dzieci w tym wieku oraz rozwoju społecznego dziecka w wieku wczesnoszkolnym.

Diagnoza może i powinna mieć charakter wielowymiarowy. Powinna obejmować wszystkie podstawowe składniki, tj. pełną diagnozę schorzenia: diagnozę identyfikacyjną, fazy, etiologiczną, rozwojową i prognostyczną.
Można posłużyć się diagnozą medyczną i kryteriami diagnostycznymi WHO (ICD-10) lub amerykańskim DSM-IV i w oparciu o historię życia i funkcjonowania dziecka stawiać hipotezy do weryfikacji. Przy odpowiednio bogatym materiale, często posługując się diagnozą różnicową, można wyodrębnić jednostkę chorobową, o ile spełnia wymagane kryteria diagnostyczne. Często jednak opis dziecka nie chce się w pełni wpisać w model określonej jednostki chorobowej, lecz dyskretnie spełnia niektóre tylko z kryteriów. Mamy wtedy do czynienia z zaburzeniami łączonymi lub ze spektrum zaburzeń.

Diagnoza taka musi zatem uwzględniać wszystko, co ważne, od:

  • poziomu rozwoju dziecka (różnicując cechy i zachowania rozwojowe od zachowań patologicznych),
  • nasilenia niepokojących zachowań,
  • miejsc i osób, wobec których występują,
  • historii rozwoju objawu,
  • poprzez warunki rozwojowe dziecka,
  • doznane urazy, wypadki,
  • środowisko, w którym funkcjonuje,
  • kryzysy rodzinne i rówieśnicze, w których uczestniczy dziecko.

Wszystko po to, aby odróżnić zachowania z kręgu zaburzeń rozwojowych, neuropsychiatrycznych, od zachowań adaptacyjnych, które wymuszane są na dziecku dla potrzeb przetrwania w trudnej rzeczywistości.

Wskazania dotyczące zaburzeń zachowania są równie trudne, a może nawet trudniejsze do zdiagnozowania w porównaniu z diagnozą innych zaburzeń. Nie ma bowiem żadnych objawów fizycznych lub rozbieżności w organizmie, które są możliwe do zaobserwowania lub zmierzenia ogólnie dostępnymi przyrządami medycznymi. Zaburzenia zachowania są diagnozowane na podstawie obserwacji wzorców zachowań dziecka w odpowiednim okresie czasu.


Interpretacje podłoża zaburzeń zachowania jako determinanty sposobu leczenia


We współczesnej literaturze psychiatrycznej przeważają trzy orientacje interpretujące naturę zaburzeń. Są nimi:

1.    Teoria psychodynamiczna – podkreślająca znaczenie zakłócenia rozwoju intelektualnego w określonym stadium rozwoju ego, co wyraża się poczuciem nieadekwatności, brakiem zaufania do innych osób, wrogością lub wycofaniem w reakcjach na lęk.
2.    Teoria behawioralna sprowadzająca istotę zaburzeń do nieadekwatnych, niestosownych zachowań będących rezultatem uczenia się, które mogą być zmieniane lub eliminowane przez zastosowanie analizy zachowania.
3.    Teoria rozwojowo-ekologiczna uznająca, że wszystkie stopnie i formy behawioralnej dewiacji są wynikiem głównie nieodpowiednich czynników ekologicznych, co wyraża się złym przystosowaniem do środowiska, niedostosowaniem społecznym i alienacją społeczną.

Do tej ostatniej grupy zaliczają się zagrożenia płynące ze środowiska cywilizacyjnego, jak właśnie zaburzone kontakty interpersonalne w rodzinie, ale też nie poruszane w tym artykule trudne relacje systemowe w szkole, w miejscu pracy, w organizacjach społecznych i państwowych. „Zaburzona struktura rodziny w wyniku rozwodu, śmierci czy separacji może, ale nie musi doprowadzić do zaburzeń procesu uspołeczniania dziecka”. Masowe rozwody, separacja, anomia wartości rodzinnych, rodziny alternatywne, homoseksualizm domagający się pełni praw rodzinnych z próbą znormalizowania możliwości adoptowania i wychowywania dzieci, emigracje zarobkowe, niedostateczne warunki materialne i bytowe rodzin, uzależnienia od środków psychoaktywnych, przemoc, pornografia i ruchy feministyczne promujące nastawienie na społeczno-zawodowe samorealizowanie się kobiet to katalog, który podsuwa nawet niewprawnej wyobraźni ogrom zagrożeń generowanych przez systemy rodzinne.

Ponieważ niektóre zaburzenia zachowania wynikają z traumatycznych doświadczeń życia, leczenie dziecka musi uwzględniać potrzebę rozwiązania i uzdrowienia tego emocjonalnego doświadczenia, ale też dostarczenia mu doświadczenia korektywnego. 
 

Terapia – opis przypadku Piotra

Po pomoc zgłosiła się do mnie z problemem wychowawczym pani Ala, matka dwóch synów. Klientem delegowanym był młodszy syn Piotr, lat 14 i pół, który od miesiąca regularnie wagarował. Piotr, choć bardzo kochający matkę, jednocześnie dopuszczał się coraz częściej wobec niej przemocy i sprawiał coraz poważniejsze kłopoty. Równocześnie dotarła do mnie od psychologa szkolnego opinia w sprawie trudności wychowawczych chłopca, z prośbą o wgląd w sytuację rodzinną. Piotr według szkolnego psychologa prezentował zachowania oportunistyczne, był arogancki, nieuprzejmy i niegrzeczny wobec pracowników szkoły. Podczas lekcji i przerw oraz wspólnych wyjść poza szkołę stwarzał duże kłopoty nauczycielom. W klasie wyalienowany, nie nawiązywał pozytywnych kontaktów, próbując jedynie narzucać własny model ignorancji jako jedyny słuszny (próby palenia papierosów na terenie szkoły, wagary, ostentacyjne noszenie czapki lub kaptura na terenie szkoły itp.). Ponadto chłopiec wagarował na wybranych lekcjach i nie reagował na dyscyplinujące rozmowy z dyrektorem szkoły. Przy tym nie wykazywał postępów w nauce, a miał prawie wyłącznie oceny negatywne, nie mając przy tym żadnych planów na ich poprawę. Szkoła orientowała się, że matka samotnie wychowuje dwóch synów, z których starszy jest niepełnosprawny, natomiast ojciec po rozwodzie – jak napisano w opinii – pracuje w innej miejscowości i tylko w niektóre weekendy przyjeżdża do synów. Tymczasem wersja przedstawiana chłopcom brzmiała, iż ojciec (pan Andrzej) rzadko bywa w domu, ponieważ pracuje w Warszawie. Pomocą w wychowaniu chłopca służy dziadek, który codziennie odwozi Piotra do szkoły.
 

Przebieg terapii


Pierwsze spotkanie matka poświęciła na opowieść o trudnościach, jakie ma z synem. Opowieść wskazywała na dość symbiotyczny związek matki z młodszym synem, rysując jednocześnie obraz wolności chłopca pozbawionej granic. Matka samodzielnie poszukiwała pokojowych metod zapanowania nad niepokojącymi objawami samowoli, roszczeniowej postawy i bezczelności syna. Na początek ustaliłyśmy z matką potrzebę badania psychologicznego oraz konsultację lekarską syna w związku ze stale odczuwanym przemęczeniem chłopca, związanym – jak przypuszczałyśmy – z okresem intensywnego wzrostu. Po badaniach psychologicznych ustaliłyśmy badania pedagogiczne i wstępnie zaproponowałam terapię rodzinną, którą mama zdała się być zainteresowana.

W celu wykluczenia podłoża intelektualnego lub zaburzeń organicznych jako przyczyny zaburzonych zachowań chłopca Piotr poddany został badaniu psychologicznemu z obserwacją. Wyniki wskazały na inteligencję przeciętną z dobrze wykształconymi funkcjami poznawczymi i językowymi. Także świadomość społeczna i zdolność oceny sytuacji i relacji społecznych zostały ocenione jako prawidłowe. Po wykluczeniu innych zaburzeń opinia psychologiczna sugerowała, iż przyczyn trudności szkolnych należałoby upatrywać w demotywacji chłopca i dużej niechęci do wysiłku umysłowego oraz braku zaangażowania w sprawy szkolne w ogóle. Podczas badania chłopiec sprawiał wrażenie zdystansowanego i nieangażującego się emocjonalnie w różnorodne działania. Przy tym zaobserwowano nastawienie egocentryczne, ukierunkowane wyłącznie na realizację własnych potrzeb. Zdaniem psychologa chroniąca postawa matki wobec syna sprzyjała podtrzymywaniu takiej postawy i nie stwarzała przestrzeni do zmiany.

Na drugim spotkaniu mama opowiedziała o kolejnych niepokojących incydentach w zachowaniu syna (pobicie kolegi, złamanie regulaminu szkolnego i zakazu wychowawcy, późne powroty do domu, wykradanie pieniędzy z portfela matki, kontakty z grupą podejrzanych kolegów). Omówiła również udział innych osób w wychowywaniu Piotra, tj. dziadków i ojca. Analiza szczegółowa wskazywała wyraźnie na poważne zaburzenia strukturalne rodziny. Brakowało zarówno prawidłowych granic rodziny nuklearnej, jak i poprawnych relacji w diadach, a także prawidłowych ról rodzicielskich.

Po tej rozmowie ponowiono propozycję spotkania z całą rodziną, co z uwagi na dojazd taty z odległej miejscowości mamie wydawało się niemożliwe, ale jak okazało się w trakcie terapii, docierał na sesje regularnie co dwa tygodnie.

Na następne spotkanie rodzina przybyła w komplecie, co łącznie z dziadkami dało w sumie sześć osób. Metodą pytań cyrkularnych w obecności psychologa i obserwatora omówione zostały najważniejsze problemy nurtujące poszczególnych członków rodziny. Został również spisany kontrakt. Dla wszystkich obecnych miarą rozwiązania problemu byłby fakt systematycznego chodzenia Piotra do szkoły. To oraz potrzeba otwartego porozmawiania o tym problemie stały się przedmiotem oczekiwań wobec terapii.

Rozmowa dotyczyła takich zagadnień, jak:

  • Co jest podstawowym problemem rodziny?
  • Kiedy pojawił się problem i czy to mogło mieć związek czasowy z jakimś wydarzeniem?
  • Jakie były reakcje członków rodziny na ten problem?
  • Dla kogo ów problem jest najważniejszy – kto najbardziej go przeżywa?
  • Kto najlepiej radzi sobie z problemem?
  • Kto najgorzej radzi sobie z problemem?
  • Jakie dotychczas działania rodzina podejmowała, aby poradzić sobie z problemem?
  • Po...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy