Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

14 maja 2020

NR 21 (Maj 2020)

Gdy nie przestaje boleć. Niefarmakologiczne metody radzenia sobie z bólem przewlekłym

25

Ból jest ważnym sygnałem. Daje znać o uszkodzeniu tkanek lub narządów, informuje o stanie zapalnym bądź urazie. Zaburzenia związane z nieodczuwaniem bólu stanowią dla cierpiących na nie pacjentów ogromne niebezpieczeństwo. Mimo iż zazwyczaj ból jest stanem przemijającym, w niektórych okolicznościach staje się doświadczeniem przewlekłym – przestaje pełnić funkcję ostrzegawczą („uważaj, zaraz dojdzie do urazu”) i alarmującą („doszło do urazu!”), staje się natomiast uciążliwym obciążeniem.

Choć rozwój medycyny i opieki paliatywnej sprawił, iż ból jest dziś dobrze kontrolowalny, a mnogość leków przeciwbólowych o różnej intensywności działania pozwala modyfikować leczenie w razie braku skuteczności, sporym wsparciem dla pacjentów borykających się z bólem przewlekłym są również oddziaływania niefarmakologiczne.

Czym jest ból przewlekły?

Ból można podzielić ze względu na jego charakter na nocyceptywny (receptorowy) i neuropatyczny (niereceptorowy). Ból nocyceptywny jest wywoływany przez podrażnienie receptorów bólowych w sposób bezpośredni (skaleczenie, poparzenie, nadwyrężenie mięśni) lub jako efekt uciskania czy rozciągania narządów wewnętrznych (np. w chorobach nowotworowych lub przy złamaniach kości). Ból neuropatyczny ma inną przyczynę – wynika z uszkodzenia nerwów przewodzących informacje o bólu. Rodzaj bólu łączy się również ze sposobem jego opisywania: nocyceptywny ból osadzony głęboko opisywany jest jako tępy, ćmiący; płytko – jako kłujący czy piekący; ból trzewny, związany z narządami wewnętrznymi – jako rozlany, słabo zlokalizowany, uciskający; ból neuropatyczny pacjenci określają jako przeszywający, palący.

O bólu przewlekłym mówimy wtedy, gdy utrzymuje się on powyżej trzech miesięcy. Może towarzyszyć procesowi chorobowemu lub wiązać się z czasowym lub trwałym uszkodzeniem ciała. Ból przewlekły nie zawsze musi być silny. Nawet niewielki poziom bólu, jeśli jest stały, jest nie tylko subiektywnym doświadczeniem osoby, która cierpi – dodatkowo obniża nastrój, wydajność pracy, utrudnia codzienne funkcjonowanie lub wymusza modyfikację stylu życia. Najczęściej ból przewlekły wiąże się z dolegliwościami ze strony kręgosłupa lub z bólem głowy (napięciowym i migrenowym).

Zanim wprowadzisz interwencje psychoterapeutyczne – od czego zacząć spotkanie z pacjentem?

Niezwykle istotne jest zebranie z pacjentem podstawowego wywiadu dotyczącego również historii medycznej – zwłaszcza w kontekście przyczyny bólu i przyjmowanych w przeszłości i obecnie leków przeciwbólowych. Absolutnie nie należy zalecać pacjentowi przerywania farmakoterapii, jeśli przynosi ona ulgę – każdą zmianę leczenia należy konsultować z lekarzem prowadzącym pacjenta. Do kluczowych elementów wywiadu należą pytania o:

  • czas trwania bólu,
  • średnie nasilenie bólu,
  • maksymalne i minimalne nasilenie bólu,
  • okoliczności związane z pojawieniem się dolegliwości bólowych,
  • lokalizację i rodzaj bólu,
  • wzorzec bólu – związek z konkretną porą dnia, czynnościami itp.,
  • leki i terapie służące radzeniu sobie z bólem,
  • własne strategie radzenia sobie z bólem, wsparcie i reakcje rodziny na ból,
  • wcześniejsze diagnozy psychologiczne/psychiatryczne,
  • używanie substancji psychoaktywnych i uzależnienia,
  • obecny nastrój,
  • sposób, w jaki dolegliwości bólowe wpływają na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Warto również zadać pytanie o to, czy pacjent uczestniczy obecnie w postępowaniu sądowym związanym ze zgłaszanymi dolegliwościami – jeśli np. przyczyną bólu był uraz odniesiony w wypadku samochodowym, nasilenie objawów może być argumentem w postępowaniu sądowym. W celu uzupełnienia wywiadu można skorzystać również z wielu dostępnych kwestionariuszy, takich jak Arkusz Oceny Bólu McGill-Melzacka, Kwestionariusz Strategii Radzenia Sobie z Bólem, Skala Katastrofizowania Związanego z Bólem i inne.

Jedną z większych przeszkód w rozpoczęciu terapii psychologicznej może być brak motywacji pacjenta, niechęć do angażowania się w kolejne zadania, brak wiary w możliwość uzyskania poprawy. Warto również zaznaczyć, że ważna jest diagnostyka zaburzeń współistniejących: u pacjenta z depresją amotywacja może być podstawową przeszkodą w podjęciu pracy terapeutycznej, a same zaburzenia nastroju czy lękowe mogą podnosić subiektywną ocenę bólu przez pacjenta.

Jak odpowiadać na wstępne wątpliwości pacjenta, aby podnieść jego motywację i zachęcić do korzystania z niefarmakologicznych metod radzenia sobie z bólem?

Tab. 1. Komunikacja z pacjentem doświadczającym bólu
Mój ból nie jest wymyślony! To prawda, pani/pana ból jest całkowicie realny i nikt nie ma wątpliwości co do tego, że naprawdę go pan/pani czuje. Niemniej jednak z jednej strony ból wpływa na nasze codzienne funkcjonowanie i nasz nastrój, a z drugiej – nastrój wpływa na odczuwanie i uciążliwość bólu. To dlatego warto przyjrzeć się również sferze psychicznej i emocjonalnej
Czyli będę mógł zrezygnować z leków? Nie wiem, o tym zdecyduje w porozumieniu z panią/panem lekarz prowadzący. Jeśli nasilenie bólu zmniejszy się na tyle, że będzie pan/pani chciał (-a) zmienić dawkowanie lub całkowicie odstawić leki, proszę przedyskutować to z lekarzem. Póki co zachęcam, aby brać leki bez zmian
Dostaję leki, które i tak nie pomagają, to w czym pomoże psycholog? Kwestię leków warto omówić z lekarzem prowadzącym, być może jest możliwość wprowadzenia zmian. Natomiast praca psychologiczna może np. złagodzić natężenie bólu tak, że być może obecne dawki leków będą wystarczające, może również pomóc panu/pani odzyskać sprawność, nawet jeśli część objawów się utrzyma
Moj ból nie wynika z depresji, miałem ją już wcześniej To prawda, ból pojawił się z innego powodu, jednak depresja i ból mogą wzajemnie na siebie oddziaływać, zwiększając swoje nasilenie


Terapia poznawczo-behawioralna a ból przewlekły

Ból to nie tylko dolegliwość fizyczna – wpływa on również na psychiczne i emocjonalne funkcjonowanie pacjenta oraz podejmowane przez niego działania. W pierwszej fazie pracy z pacjentem warto zorientować się i wspólnie ustalić, w jaki sposób ból wpływa na życie pacjenta w obszarze:

  • behawioralnym – Jakie działania pacjent podejmuje pod wpływem bólu? Z jakich działań rezygnuje z powodu bólu? Co zmieniło się w aktywności pacjenta, odkąd pojawiły się dolegliwości? Czy pacjent przerwał naukę, pracę, czy rezygnuje ze spotkań towarzyskich? Co z aktywnością fizyczną, hobby? (Uwaga: ważne jest również pytanie o to, czy z perspektywy pacjenta zmiany te są pożądane czy niepożądane);
  • poznawczym – Co pacjent myśli o swoich dolegliwościach? Co myśli o ich przyczynie, gdzie upatruje ich źródła? Jakie ma przekonania dotyczące możliwości poradzenia sobie z bólem? W czym pacjent widzi największy potencjał do obniżenia poziomu bólu, kto jego zdaniem ma największy wpływ na kontrolę jego bólu? Co pacjent myśli o przyszłości, jak ją sobie wyobraża, czy ma cele?
  • emocjonalnym – Co pacjent czuje w związku z bólem? Jaki jest jego nastrój przez większość czasu? Czy i jak zmienia się jego nastrój wraz ze zmianą nasilenia dolegliwości bólowych? Jak często pacjent odczuwa silny stres? Czy w życiu pacjenta jest obecny jakiś silny, przewlekły stresor?

Na kolejnych spotkaniach warto również wraz z pacjentem przyjrzeć się ewentualnym korzyściom z choroby. Dla wielu pacjentów jest to początkowo kontrowersyjny temat, dlatego dobrze jest poprzedzić rozmowę krótką psychoedukacją, aby wytłumaczyć, że korzyści nie są ani winą pacjenta, ani czymś złym – są naturalne, pojawiają się w każdej sytuacji, a ich identyfikacja może pomóc również już po ustąpieniu dolegliwości. Pytania pomocne w przyglądaniu się korzyściom można sformułować np. w następujący sposób:

  • Czy jest coś, co zmieniło się na lepsze po pojawieniu się objawów?
  • Z jakich nielubianych aktywności mógł (-a) pan/pani zrezygnować z powodu bólu?
  • Czy są sytuacje, w których dolegliwości bólowe są argumentem za tym, żeby zrezygnować z czynności i aktywności, na które nie ma pan/pani ochoty?

Z racji tego, iż ból jako doświadczenie fizyczne łączy się z wymienionymi sferami funkcjonowania pacjenta, wprowadzanie interwencji do któregokolwiek z tych obszarów oddziałuje równocześnie na pozostałe. Tak samo jak ból, stres i pogorszenie sprawności wzajemnie się nasilają, tak też wprowadzenie pozytywnych zmian i poprawa w którejkolwiek sferze przerywa zamknięte koło objawów.

Terapia pacjenta powinna rozpocząć się od psychoedukacji dotyczącej związku stresu z bólem i ich wzajemnych oddziaływań. Krótka rozmowa o szeroko pojętej higienie psychicznej i ewentualne wprowadzenie prostych zmian w stylu życia może już na samym początku pomóc zbudować dobrą relację terapeutyczną i przynieść pacjentowi ulgę.

Formułowanie celów

Jak w każdym rodzaju terapii, tak również w leczeniu bólu cele powinny być ustalane wraz z pacjentem. Z perspektywy profesjonalnej najbardziej zależy nam na ograniczeniu wpływu, jaki ból wywiera na codzienne życie pacjenta – a więc maksymalizowanie aktywności niezależnie od nasilenia dolegliwości, lepsze radzenie sobie z bólem – oraz na realnym złagodzeniu dolegliwości bólowych. Przy formułowaniu celów warto wziąć pod uwagę zasady skutecznego planowania (np. metodę SMART – cel powinien być sprecyzowany, mierzalny, atrakcyjny, realistyczny i osadzony w konkretnym terminie) oraz dzielenie celów na kroki/etapy do osiągnięcia. Przykładowo, jeśli celem pacjenta jest powrót do ćwiczeń jogi trzy razy w tygodniu po godzinie, można rozbić go na kolejne kroki – np. ćwiczenie jogi przez 10 minut 3 razy w tygodniu, ćwiczenie jogi raz w tygodniu, a dwa razy w tygodniu spacer itp. Planując zadania domowe, przy kolejnych spotkaniach skupiamy się na celach cząstkowych, przechodząc na kolejne etapy stopniowo i dostosowując je każdorazowo do aktualnych możliwości pacjenta.

Trening relaksacji

Najprostszą, niedocenianą, a równocześnie niezwykle skuteczną metodą relaksacji jest świadomy oddech przeponowy. Podczas tego rodzaju ćwiczenia aktywuje się układ przywspółczulny, odpowiedzialny za relaks, w tym również relaks mięśni, co wpływa z jednej strony na obniżenie poziomu stresu, z drugiej zaś – może łagodzić dolegliwości bólowe. Kluczowe jest, aby pacjent ćwiczył jak najczęściej (lepiej krótko, ale często) i – zwłaszcza początkowo – w sytuacjach neutralnych emocjonalnie i bólowo. Inną techniką wspomagającą radzenie sobie z bólem może być progresywna relaksacja mięśni, np. metodą Jacobsona. Pacjent, ucząc się różnicy między uczuciem napięcia a uczuciem rozluźnienia, nabierze wprawy w rozluźnianiu ciała również wtedy, kiedy czuje ból – bezwiedne napinanie mięśni może dodatkowo nasilać dolegliwości. Ważne jest, aby przed wykonywaniem treningu skonsultować z lekarzem możliwość wykonywania przez pacjenta ćwiczeń; w razie potrzeby chory może pominąć napinanie mięśni w obszarze ciała, którego dotyczą dolegliwości – chodzi przede wszystkim o naukę ogólnego rozluźniania ciała. Dodatkowym elementem ćwiczeń relaksacyjnych mogą stać się ćwiczenia wyobrażeniowe w dowolnej formie – wizualizacji lubianego widoku, bezpiecznego miejsca lub wyobrażenie sobie bólu i neutralizowanie go. Przy wprowadzaniu ćwiczeń związanych z wyobraźnią warto pamiętać o kilku podstawowych zasadach:

  • Nie ma uniwersalnego, relaksującego wyobrażenia. Warto jego treść przedyskutować z pacjentem – tak, aby było ono przyjemne (np. dla wielu osób relaksujące jest wyobrażenie plaży i morza, ale jeśli ktoś boi się wody, może to być dla niego stresujące).
  • Im więcej zmysłów zaangażowanych jest w wyobrażenie, tym bardziej wydaje s...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy