Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

14 maja 2020

NR 21 (Maj 2020)

Gdy nie przestaje boleć. Niefarmakologiczne metody radzenia sobie z bólem przewlekłym

143

Ból jest ważnym sygnałem. Daje znać o uszkodzeniu tkanek lub narządów, informuje o stanie zapalnym bądź urazie. Zaburzenia związane z nieodczuwaniem bólu stanowią dla cierpiących na nie pacjentów ogromne niebezpieczeństwo. Mimo iż zazwyczaj ból jest stanem przemijającym, w niektórych okolicznościach staje się doświadczeniem przewlekłym – przestaje pełnić funkcję ostrzegawczą („uważaj, zaraz dojdzie do urazu”) i alarmującą („doszło do urazu!”), staje się natomiast uciążliwym obciążeniem.

Choć rozwój medycyny i opieki paliatywnej sprawił, iż ból jest dziś dobrze kontrolowalny, a mnogość leków przeciwbólowych o różnej intensywności działania pozwala modyfikować leczenie w razie braku skuteczności, sporym wsparciem dla pacjentów borykających się z bólem przewlekłym są również oddziaływania niefarmakologiczne.

POLECAMY

Czym jest ból przewlekły?

Ból można podzielić ze względu na jego charakter na nocyceptywny (receptorowy) i neuropatyczny (niereceptorowy). Ból nocyceptywny jest wywoływany przez podrażnienie receptorów bólowych w sposób bezpośredni (skaleczenie, poparzenie, nadwyrężenie mięśni) lub jako efekt uciskania czy rozciągania narządów wewnętrznych (np. w chorobach nowotworowych lub przy złamaniach kości). Ból neuropatyczny ma inną przyczynę – wynika z uszkodzenia nerwów przewodzących informacje o bólu. Rodzaj bólu łączy się również ze sposobem jego opisywania: nocyceptywny ból osadzony głęboko opisywany jest jako tępy, ćmiący; płytko – jako kłujący czy piekący; ból trzewny, związany z narządami wewnętrznymi – jako rozlany, słabo zlokalizowany, uciskający; ból neuropatyczny pacjenci określają jako przeszywający, palący.

O bólu przewlekłym mówimy wtedy, gdy utrzymuje się on powyżej trzech miesięcy. Może towarzyszyć procesowi chorobowemu lub wiązać się z czasowym lub trwałym uszkodzeniem ciała. Ból przewlekły nie zawsze musi być silny. Nawet niewielki poziom bólu, jeśli jest stały, jest nie tylko subiektywnym doświadczeniem osoby, która cierpi – dodatkowo obniża nastrój, wydajność pracy, utrudnia codzienne funkcjonowanie lub wymusza modyfikację stylu życia. Najczęściej ból przewlekły wiąże się z dolegliwościami ze strony kręgosłupa lub z bólem głowy (napięciowym i migrenowym).

Zanim wprowadzisz interwencje psychoterapeutyczne – od czego zacząć spotkanie z pacjentem?

Niezwykle istotne jest zebranie z pacjentem podstawowego wywiadu dotyczącego również historii medycznej – zwłaszcza w kontekście przyczyny bólu i przyjmowanych w przeszłości i obecnie leków przeciwbólowych. Absolutnie nie należy zalecać pacjentowi przerywania farmakoterapii, jeśli przynosi ona ulgę – każdą zmianę leczenia należy konsultować z lekarzem prowadzącym pacjenta. Do kluczowych elementów wywiadu należą pytania o:

  • czas trwania bólu,
  • średnie nasilenie bólu,
  • maksymalne i minimalne nasilenie bólu,
  • okoliczności związane z pojawieniem się dolegliwości bólowych,
  • lokalizację i rodzaj bólu,
  • wzorzec bólu – związek z konkretną porą dnia, czynnościami itp.,
  • leki i terapie służące radzeniu sobie z bólem,
  • własne strategie radzenia sobie z bólem, wsparcie i reakcje rodziny na ból,
  • wcześniejsze diagnozy psychologiczne/psychiatryczne,
  • używanie substancji psychoaktywnych i uzależnienia,
  • obecny nastrój,
  • sposób, w jaki dolegliwości bólowe wpływają na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Warto również zadać pytanie o to, czy pacjent uczestniczy obecnie w postępowaniu sądowym związanym ze zgłaszanymi dolegliwościami – jeśli np. przyczyną bólu był uraz odniesiony w wypadku samochodowym, nasilenie objawów może być argumentem w postępowaniu sądowym. W celu uzupełnienia wywiadu można skorzystać również z wielu dostępnych kwestionariuszy, takich jak Arkusz Oceny Bólu McGill-Melzacka, Kwestionariusz Strategii Radzenia Sobie z Bólem, Skala Katastrofizowania Związanego z Bólem i inne.

Jedną z większych przeszkód w rozpoczęciu terapii psychologicznej może być brak motywacji pacjenta, niechęć do angażowania się w kolejne zadania, brak wiary w możliwość uzyskania poprawy. Warto również zaznaczyć, że ważna jest diagnostyka zaburzeń współistniejących: u pacjenta z depresją amotywacja może być podstawową przeszkodą w podjęciu pracy terapeutycznej, a same zaburzenia nastroju czy lękowe mogą podnosić subiektywną ocenę bólu przez pacjenta.

Jak odpowiadać na wstępne wątpliwości pacjenta, aby podnieść jego motywację i zachęcić do korzystania z niefarmakologicznych metod radzenia sobie z bólem?

Tab. 1. Komunikacja z pacjentem doświadczającym bólu
Mój ból nie jest wymyślony! To prawda, pani/pana ból jest całkowicie realny i nikt nie ma wątpliwości co do tego, że naprawdę go pan/pani czuje. Niemniej jednak z jednej strony ból wpływa na nasze codzienne funkcjonowanie i nasz nastrój, a z drugiej – nastrój wpływa na odczuwanie i uciążliwość bólu. To dlatego warto przyjrzeć się również sferze psychicznej i emocjonalnej
Czyli będę mógł zrezygnować z leków? Nie wiem, o tym zdecyduje w porozumieniu z panią/panem lekarz prowadzący. Jeśli nasilenie bólu zmniejszy się na tyle, że będzie pan/pani chciał (-a) zmienić dawkowanie lub całkowicie odstawić leki, proszę przedyskutować to z lekarzem. Póki co zachęcam, aby brać leki bez zmian
Dostaję leki, które i tak nie pomagają, to w czym pomoże psycholog? Kwestię leków warto omówić z lekarzem prowadzącym, być może jest możliwość wprowadzenia zmian. Natomiast praca psychologiczna może np. złagodzić natężenie bólu tak, że być może obecne dawki leków będą wystarczające, może również pomóc panu/pani odzyskać sprawność, nawet jeśli część objawów się utrzyma
Moj ból nie wynika z depresji, miałem ją już wcześniej To prawda, ból pojawił się z innego powodu, jednak depresja i ból mogą wzajemnie na siebie oddziaływać, zwiększając swoje nasilenie


Terapia poznawczo-behawioralna a ból przewlekły

Ból to nie tylko dolegliwość fizyczna – wpływa on również na psychiczne i emocjonalne funkcjonowanie pacjenta oraz podejmowane przez niego działania. W pierwszej fazie pracy z pacjentem warto zorientować się i wspólnie ustalić, w jaki sposób ból wpływa na życie pacjenta w obszarze:

  • behawioralnym – Jakie działania pacjent podejmuje pod wpływem bólu? Z jakich działań rezygnuje z powodu bólu? Co zmieniło się w aktywności pacjenta, odkąd pojawiły się dolegliwości? Czy pacjent przerwał naukę, pracę, czy rezygnuje ze spotkań towarzyskich? Co z aktywnością fizyczną, hobby? (Uwaga: ważne jest również pytanie o to, czy z perspektywy pacjenta zmiany te są pożądane czy niepożądane);
  • poznawczym – Co pacjent myśli o swoich dolegliwościach? Co myśli o ich przyczynie, gdzie upatruje ich źródła? Jakie ma przekonania dotyczące możliwości poradzenia sobie z bólem? W czym pacjent widzi największy potencjał do obniżenia poziomu bólu, kto jego zdaniem ma największy wpływ na kontrolę jego bólu? Co pacjent myśli o przyszłości, jak ją sobie wyobraża, czy ma cele?
  • emocjonalnym – Co pacjent czuje w związku z bólem? Jaki jest jego nastrój przez większość czasu? Czy i jak zmienia się jego nastrój wraz ze zmianą nasilenia dolegliwości bólowych? Jak często pacjent odczuwa silny stres? Czy w życiu pacjenta jest obecny jakiś silny, przewlekły stresor?

Na kolejnych spotkaniach warto również wraz z pacjentem przyjrzeć się ewentualnym korzyściom z choroby. Dla wielu pacjentów jest to początkowo kontrowersyjny temat, dlatego dobrze jest poprzedzić rozmowę krótką psychoedukacją, aby wytłumaczyć, że korzyści nie są ani winą pacjenta, ani czymś złym – są naturalne, pojawiają się w każdej sytuacji, a ich identyfikacja może pomóc również już po ustąpieniu dolegliwości. Pytania pomocne w przyglądaniu się korzyściom można sformułować np. w następujący sposób:

  • Czy jest coś, co zmieniło się na lepsze po pojawieniu się objawów?
  • Z jakich nielubianych aktywności mógł (-a) pan/pani zrezygnować z powodu bólu?
  • Czy są sytuacje, w których dolegliwości bólowe są argumentem za tym, żeby zrezygnować z czynności i aktywności, na które nie ma pan/pani ochoty?

Z racji tego, iż ból jako doświadczenie fizyczne łączy się z wymienionymi sferami funkcjonowania pacjenta, wprowadzanie interwencji do któregokolwiek z tych obszarów oddziałuje równocześnie na pozostałe. Tak samo jak ból, stres i pogorszenie sprawności wzajemnie się nasilają, tak też wprowadzenie pozytywnych zmian i poprawa w którejkolwiek sferze przerywa zamknięte koło objawów.

Terapia pacjenta powinna rozpocząć się od psychoedukacji dotyczącej związku stresu z bólem i ich wzajemnych oddziaływań. Krótka rozmowa o szeroko pojętej higienie psychicznej i ewentualne wprowadzenie prostych zmian w stylu życia może już na samym początku pomóc zbudować dobrą relację terapeutyczną i przynieść pacjentowi ulgę.

Formułowanie celów

Jak w każdym rodzaju terapii, tak również w leczeniu bólu cele powinny być ustalane wraz z pacjentem. Z perspektywy profesjonalnej najbardziej zależy nam na ograniczeniu wpływu, jaki ból wywiera na codzienne życie pacjenta – a więc maksymalizowanie aktywności niezależnie od nasilenia dolegliwości, lepsze radzenie sobie z bólem – oraz na realnym złagodzeniu dolegliwości bólowych. Przy formułowaniu celów warto wziąć pod uwagę zasady skutecznego planowania (np. metodę SMART – cel powinien być sprecyzowany, mierzalny, atrakcyjny, realistyczny i osadzony w konkretnym terminie) oraz dzielenie celów na kroki/etapy do osiągnięcia. Przykładowo, jeśli celem pacjenta jest powrót do ćwiczeń jogi trzy razy w tygodniu po godzinie, można rozbić go na kolejne kroki – np. ćwiczenie jogi przez 10 minut 3 razy w tygodniu, ćwiczenie jogi raz w tygodniu, a dwa razy w tygodniu spacer itp. Planując zadania domowe, przy kolejnych spotkaniach skupiamy się na celach cząstkowych, przechodząc na kolejne etapy stopniowo i dostosowując je każdorazowo do aktualnych możliwości pacjenta.

Trening relaksacji

Najprostszą, niedocenianą, a równocześnie niezwykle skuteczną metodą relaksacji jest świadomy oddech przeponowy. Podczas tego rodzaju ćwiczenia aktywuje się układ przywspółczulny, odpowiedzialny za relaks, w tym również relaks mięśni, co wpływa z jednej strony na obniżenie poziomu stresu, z drugiej zaś – może łagodzić dolegliwości bólowe. Kluczowe jest, aby pacjent ćwiczył jak najczęściej (lepiej krótko, ale często) i – zwłaszcza początkowo – w sytuacjach neutralnych emocjonalnie i bólowo. Inną techniką wspomagającą radzenie sobie z bólem może być progresywna relaksacja mięśni, np. metodą Jacobsona. Pacjent, ucząc się różnicy między uczuciem napięcia a uczuciem rozluźnienia, nabierze wprawy w rozluźnianiu ciała również wtedy, kiedy czuje ból – bezwiedne napinanie mięśni może dodatkowo nasilać dolegliwości. Ważne jest, aby przed wykonywaniem treningu skonsultować z lekarzem możliwość wykonywania przez pacjenta ćwiczeń; w razie potrzeby chory może pominąć napinanie mięśni w obszarze ciała, którego dotyczą dolegliwości – chodzi przede wszystkim o naukę ogólnego rozluźniania ciała. Dodatkowym elementem ćwiczeń relaksacyjnych mogą stać się ćwiczenia wyobrażeniowe w dowolnej formie – wizualizacji lubianego widoku, bezpiecznego miejsca lub wyobrażenie sobie bólu i neutralizowanie go. Przy wprowadzaniu ćwiczeń związanych z wyobraźnią warto pamiętać o kilku podstawowych zasadach:

  • Nie ma uniwersalnego, relaksującego wyobrażenia. Warto jego treść przedyskutować z pacjentem – tak, aby było ono przyjemne (np. dla wielu osób relaksujące jest wyobrażenie plaży i morza, ale jeśli ktoś boi się wody, może to być dla niego stresujące).
  • Im więcej zmysłów zaangażowanych jest w wyobrażenie, tym bardziej wydaje się ono realne i tym lepiej działa na poziom stresu. Warto więc, aby – na przykład – w wyobrażeniu lasu pacjent nie tylko wizualizował drzewa, ale skupiał się również na dźwiękach, które może usłyszeć w lesie, zapachach, które może tam poczuć, na elementach, których mógłby dotknąć (kora drzew, mech, mokre liście).
  • Przy wizualizowaniu bólu warto porozmawiać o tym, jak pacjent wyobraża sobie jego kształt, kolor itd. Można w tym celu skorzystać z rysunku – poprosić pacjenta o narysowanie bólu w sposób, jaki o nim myśli, aby wspólnie przedyskutować sposoby neutralizowania go w wyobraźni. Przykładowo, jeśli pacjent wyobraża sobie ból jako czerwone, ostre kolce wbijające się w kolano, może w wyobraźni „chłodzić” je, zmieniając ich barwę, i „łagodzić”, zaokrąglając kolce, obkładając je miękką gąbką, zakładając ochraniacze na kolano itp.
  • Im większy udział pacjenta w wymyślaniu i projektowaniu wyobrażeń, tym większa szansa, że będzie się chętnie angażował i będą one skuteczne.

Praca poznawcza

Podstawą pracy poznawczej jest rzetelne wytłumaczenie pacjentowi modelu ABCD emocji, czyli zależności między faktami, myślami, emocjami i zachowaniem. Dopiero dogłębne zrozumienie sekwencji myśl  emocja pozwoli pacjentowi zauważyć również związki między myślami automatycznymi dotyczącymi bólu a samopoczuciem. Warto spytać pacjenta, co zazwyczaj myśli (co chodzi mu po głowie, co wpada do głowy...), kiedy zaczyna czuć ból. Jeśli pacjent nie potrafi odpowiedzieć na to pytanie, można poprosić go, aby przy najbliższej okazji przyjrzał się swoim myślom i zanotował je. Zapisywanie myśli w sytuacji, kiedy odczuwa się ból, nie jest intuicyjne i może nie być łatwe, dlatego właśnie pacjent musi najpierw dokładnie zrozumieć, czemu ma służyć to ćwiczenie.

Pacjent może wyrażać wątpliwości dotyczące tego, iż jego ból przecież „nie bierze się z myśli” i że skupienie na myślach – ani nawet ich modyfikacja – nie sprawi,...