Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

8 września 2021

NR 29 (Wrzesień 2021)

Wykorzystanie restrukturyzacji poznawczej w terapii przewlekłego bólu

15

Każda sfera naszego życia oddziałuje na pozostałe, a ich zauważenie może pomóc nam w radzeniu sobie z przewlekłym bólem. Zmiana w zakresie powiązań między myślami, emocjami, objawami z ciała i zachowaniem zachodzi dzięki stosowaniu technik poznawczych – restrukturyzacji poznawczej.
 

Kiedy odczuwamy ból, w pierwszej kolejności koncentrujemy się na uzyskaniu pomocy lekarza w jego złagodzeniu. Pod wpływem doświadczanych trudności nasze życie się zmienia – ograniczamy aktywność, niejednokrotnie poszukujemy wsparcia przy codziennych obowiązkach, z ostrożnością podchodzimy do nowych zadań w obawie przed nasileniem bólu. Nie do końca czujemy, że my również możemy mieć wpływ na nasze dolegliwości, bo ból, który odczuwamy, jest realny. Niezupełnie wierzymy, że cokolwiek jest w stanie poprawić nasze samopoczucie związane z jego doświadczaniem.
Chociaż mogłoby się wydawać, że leczenie bólu to zadanie medycyny, oddziaływania psychologiczne stanowią jego ważne uzupełnienie. W niektórych sytuacjach stanowią nawet podstawę pracy.

POLECAMY

Psychoterapia poznawczo-behawioralna to oparta na badaniach naukowych metoda rekomendowana w leczeniu wielu zaburzeń 

Na przestrzeni ostatnich lat  praca z bólem przewlekłym w terapii poznawczo-behawioralnej ewoluowała.  
Pierwsza fala terapii poznawczo–behawioralnej w leczeniu przewlekłego bólu opiera się na oddziaływaniach behawioralnych. Odnosi się w nich do mechanizmu warunkowania instrumentalnego, w myśl którego zachowania, które kiedyś wzmacnialiśmy częściej, będą powielane w przyszłości, zaś brak wzmocnień prowadzi do wygaszania zachowań. Jeden z pionierów badań nad bólem, Fordyce, zwrócił uwagę, że pewne zachowania bólowe (np. przyjmowanie leków, utykanie) mogą utrzymywać się nawet po wyleczeniu bólu. Celem leczenia jest przywrócenie satysfakcjonującego poziomu funkcjonowania opierając się na modyfikacji zachowań bólowych, które utrudniają zmianę. Drugi rodzaj terapii oparty jest o mechanizmy warunkowania klasycznego. Głównym jej celem jest zmniejszenie napięcia mięśniowego poprzez naukę relaksacji (za: Ziółkowska, Trusz, Bąbel, 2014). Trzeci sposób uczenia się zachodzi poprzez obserwację (modelowanie).
Pojawiają się już badania wskazujące, że ten rodzaj uczenia się także może wywoływać ból, a co za tym idzie niesie to nowe informacje dla skuteczności pracy z bólem. 
Druga fala terapii poznawczo-behawioralnej  bólu przewlekłego, poza treningiem relaksacyjnym, zwiększaniem poziomu aktywności oraz pokonywaniem unikania, zawiera również komponent poznawczy, którego ważnym elementem jest restrukturyzacja poznawcza, czyli – inaczej mówiąc – zastępowanie zastępowanie nieadaptacyjnego sposobu myślenia myślami bardziej przystosowawczymi. 
Warto wspomnieć także o trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z bólem przewlekłym, opartej na terapii akceptacji i zaangażowania, która do opisywanych interwencji włącza również zagadnienie elastyczności psychologicznej, podejmowania działań w oparciu o osobiste wartości. 

W jaki sposób praca z myślami przyczynia się do zmniejszenia odczuwanego bólu?

Ból opisujemy w kategoriach siły i nieprzyjemności doznania, co jest zgodne z rozróżnieniem Beechera (Beecher, 1959, za: Ziółkowska, Trusz, Bąbel, 2014) dzielącego ból na doznanie (intensywność) i reakcję (indywidualny sposób odczuwania doznania zależny od czynników psychologicznych). Podejmowane przez nas działania, pojawiające się myśli i emocje wpływają na odczuwanie bólu.
Czy pamiętasz może taką sytuację, kiedy podczas spotkania towarzyskiego w mniejszym stopniu odczuwałaś(-eś) ból, w wolny zaś dzień ból się nasilał? Badania wskazują na duży związek czynników psychologicznych z doświadczaniem dolegliwości bólowych. Zgodnie z teorią bramki kontrolnej Melzacka i Walla (1965, za: Otis, 2017) głębokość uszkodzenia jest tylko jednym z czynników, które wpływają na nasilenie odczuwanego bólu. Napływające bodźce mogą modyfikować informacje na temat bólu, zanim dotrą do mózgu. W rogu tylnym rdzenia kręgowego znajduje się bramka kontrolna, która moduluje sygnał bólowy poprzez informacje otrzymywane z innych włókien nerwowych w ciele, także impulsów związanych z myślami i emocjami. Innymi słowy, negatywne myśli i emocje powodują otwarcie bramki kontrolnej bólu, a zatem jego odczuwanie, pozytywne zaś powodują jej zamknięcie i modyfikację doznań bólowych.
 

KROK I: Spróbuj zaobserwować, kiedy ból się nasila, a kiedy zmniejsza. Być może zauważysz, że na niektóre z tych rzeczy masz wpływ
(Otis, 2017)
Ból się nasila, gdy: zwracam na niego uwagę, boję się bólu, nie podejmuję aktywności, inni wyręczają mnie w większości zadań codziennych*. 
Ból się zmniejsza, gdy: stosuję zdrowe nawyki żywieniowe, jestem przekonany o kontroli nad bólem, utrzymuję aktywność dostosowaną do swojego stanu zdrowia*.
* Przykładowe odpowiedzi z praktyki klinicznej.


Jak wspomniano wcześniej, każda sfera naszego życia oddziałuje na pozostałe, a ich zauważenie może pomóc nam w zrozumieniu swoich problemów. Kiedy myślimy o sobie w kategoriach osoby mało ciekawej, niewartej bycia lubianą, unikamy spotkań z innymi ludźmi, co wpływa na odczuwanie smutku, jak również powoduje, że w przyszłości rzadziej jesteśmy zapraszani na spotkania towarzyskie (tymczasem inni mogą odczytywać nasze wycofanie jako brak chęci do spotkania). Zmiana w naszym zachowaniu niesie ze sobą zmianę w myśleniu, to prowadzi do zmian w emocjach i reakcjach w ciele, jak również zmian w otoczeniu społecznym (Pięć sfer naszego życia, 1986 Center for Cognitive Therapy, Newport Beach, Kalifornia, za: Padesky, Greenberger, 2004).
 

KROK II: Zauważ powiązanie między pięcioelementowym modelem a zrozumieniem swojego problemu
Sytuacja życiowa: upadek z drabiny podczas zrywania owoców z drzewa, rezygnacja z aktywności zawodowej (przedłużające się zwolnienie lekarskie), rehabilitacja.
Reakcja z ciała: odczuwanie przewlekłego bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, uczucie zmęczenia.
Nastroje: lęk, smutek, złość/frustracja.
Zachowanie: koncentracja na bólu, unikanie wychodzenia z domu, unikanie aktywności fizycznej (dostosowanej do urazu) w obawie przed kolejnymi urazami, nasileniem bólu.
Myśli: „nie radzę sobie”, „to się nigdy nie skończy (ból)”, „jestem ciężarem dla innych”*.
* Przykładowe odpowiedzi z praktyki klinicznej.


Terapię poznawczo-behawioralną opartą na modelu radzenia sobie z przewlekłym bólem poprzedza zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego bólu, co pozwala nie tylko na ustalenie konkretnych celów terapii, monitorowanie postępów, identyfikację czynników podtrzymujących obecny stan, lecz także na zwiększenie samoświadomości i odzyskiwanie poczucia kontroli i wpływu na doświadczane dolegliwości.
 

KROK III: Przyjrzyj się temu, jak ból wpływa na Twoje obecne funkcjonowanie:
– W jaki sposób ból wpływa na moje życie towarzyskie/rodzinne?
– W jaki sposób ból wpływa na moje życie zawodowe?
– Czy ból wpływa na obszar moich zainteresowań?
–  Co robię, gdy odczuwam ból?
– Jakie emocje czuję, gdy ból jest silny?
– Jakie myśli towarzyszą mi, gdy odczuwam te emocje? (Otis, 2017)


Istotne jest zrozumienie związku między bólem, myślami i uczuciami a pogorszeniem sprawności (Cykl bólu, Otis, 2017, s. 38).
 

KROK IV: Zauważ zależność
Ból, który utrzymuje się przez dłuższy czas, wywołuje w nas negatywne myśli na temat odczuwanych dolegliwości, jak i nas samych („Nie poradzę sobie z bólem, jestem niepotrzebny, nic nie potrafię zrobić”), wpływa na zmiany w podejmowanych aktywnościach (zaczynasz uważać na siebie, unikasz aktywności sprzyjających dodatkowym urazom). Wtórnie wpływa to na pogorszenie ogólnej kondycji i nasilenie odczuć bólowych.


Bardzo ważnym etapem terapii jest psychoedukacja na temat myśli automatycznych, ich związku z emocjami, jak również zależności między emocjami a bólem.
Uświadamiając sobie nasze myśli, zaczynamy rozumieć pojawiające się w nas emocje. Będąc bardziej uważnym na sferę myśli i emocji, możemy dojść do wniosku, że nasze emocje często nie pasują do sytuacji, a są wynikiem naszych wcześniejszych doświadczeń. Innymi słowy, to my nadajemy znaczenie neutralnym sytuacjom na podstawie naszego indywidualnego systemu znaczeń. To samo zdarzenie może być różnie interpretowane i wywoływać różne emocje i reakcje (Leahy, 2008).
 

KROK V: Rozpocznij obserwację swoich automatycznych myśli i charakterystycznego dla siebie sposobu myślenia
A: sytuacja – zdarzenie aktywujące B: Myśl 
automatyczna
C: konsekwencje – uczucia D: 
konsekwencje – zachowanie
Próbuję zasnąć, odczuwam ból „To się nigdy nie skończy”,
„Nic nie mogę z tym zrobić”,
„Już nigdy nie odzyskam sprawności”

Lęk

 

Smutek

Biorę kolejny lek przeciwbólowy, rezygnuję z aktywności następnego dnia*

* Przykładowe odpowiedzi z praktyki klinicznej.


Myśli automatyczne pojawiają się w nas natychmiast po zdarzeniu, dlatego często ich nie zauważamy, bo nasza uwaga koncentruje się na doświadczanych emocjach.
Jeśli odczuwasz trudność w zauważeniu tych wszystkich elementów, spróbuj zamknąć oczy i wyobrazić sobie całą sytuację raz jeszcze, zatrzymaj się na niej, jakby miała miejsce tu i teraz. Zwróć uwagę na to, który moment sytuacji wzbudził w Tobie najbardziej intensywne emocje i o czym pomyślałaś(-eś), zanim zacząłaś(-eś) się tak czuć.
Innym sposobem nauki rozpoznawania automatycznych myśli jest bieżące obserwowanie tego, jak myśli wywołują emocje – „zastanów się nad myślą, która teraz przychodzi Ci do głowy, zaobserwuj, jaka emocja się pojawia, gdy o tym myślisz...”.

Czy mój sposób myślenia odzwierciedla rzeczywistość?

Kiedy uczysz się rozpoznawania swoich myśli, możesz zauważyć, że niektóre z nich nie opierają się na faktach, lecz wynikają z fałszywych założeń, naszej błędnej interpretacji danej sytuacji, co wywołuje negatywne emocje i, jak już wiesz, nasila odczuwanie bólu. Niezwykle pomocna może być uważność na pojawiające się zniekształcenia w naszym myśleniu.
 

KROK VI: Rozpoznaj najczęściej pojawiające się u Ciebie błędy w myśleniu
Naucz się je nazywać – to pozwoli Ci na złapanie dystansu do pojawiających się myśli.
Przykłady zniekształceń w m...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy