Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

2 października 2018

NR 11 (Wrzesień 2018)

Różnicowanie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego oraz zaburzenia osobowości typu borderline

0 395

Różnicowanie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego oraz zaburzenia osobowości borderline nie jest łatwe, ponieważ te formy zaburzeń są do siebie pod wieloma względami podobne, co powoduje, że czasem nawet doświadczony klinicysta może je ze sobą pomylić. Co więcej, zaburzenia te mogą ze sobą współistnieć, choć w różnym stopniu i w różnych proporcjach. Należą one bowiem do zupełnie innych grup klinicznych patologii: zaburzenie afektywno-dwubiegunowe zaliczamy do zaburzeń nastroju (co w systemie DSMIV klasyfikowano do tak zwanej osi I), a bordeline do zaburzeń osobowości (co zaliczano do całkowicie odrębnej osi II).

W najnowszym systemie diagnostycznym już tak bardzo nie przeciwstawia się ich sobie: zaburzenia afektywne dwubiegunowe stanowią w systemie DSMV obszerną grupę zaczynającą się od numeru 296 (w systemie ICD10 od F31), natomiast zaburzenie osobowości typu borderline (301.83, F60.3) należy do grupy zaburzeń osobowości, które zaczynają się od numeru 301 (w systemie ICD10 od F60). Jakkolwiek zaburzenie afektywne dwubiegunowe stanowi patologię dynamiczną, zmienną, cechującą się nawrotami i remisjami, podczas gdy zaburzenie typu borderline wynika z nieprawidłowo ukształtowanej osobowości, ma zatem charakter stosunkowo trwały, będący właściwie niemal stałą cechą człowieka (co nie znaczy, że nie można go wyleczyć czy choćby zmniejszyć, ale wymagać to będzie przede wszystkim żmudnej i długotrwałej psychoterapii).

To już od razu wyznacza nam pierwszą istotną różnicę, ważną przy odróżnianiu tych dwóch jednostek nozologicznych: zaburzenie afektywne dwubiegunowe ma charakter zmienny i dynamiczny, a zaburzenie typu bordeline jest względnie trwałe i stałe (dopóki nie zostanie uleczone lub podleczone).

Wydaje się, że zaburzenie osobowości typu borderline występuje częściej. Na zaburzenie afektywne dwubiegunowe cierpi około 1% procent populacji amerykańskiej (Basco, 2017), w innych krajach dane są też podobne (jest to porównywalne do częstości występowania schizofrenii w populacji ogólnej, która w różnych krajach wynosi około 1%). Natomiast badania epidemiologiczne dostarczają różnych danych dotyczących częstości występowania osobowości borderline. Jedni autorzy szacują, że wskaźnik ten w populacji ogólnej w społeczeństwach europejskich i amerykańskim wynosi 0,7–1,8%. Inni wskazują przedział 0,2–2,8% populacji ogólnej. Dla pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie częstość występowania tego zaburzenia szacuje się w przedziale 15–25%, przy czym diagnoza ta stanowi połowę wszystkich przypadków z rozpoznaniem zaburzeń osobowości.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe – krótka charakterystyka

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe stanowi płynny i niestabilny stan psychiki, w którym na przemian występują epizody maniakalne (lub hipomaniakalne) oraz depresyjne. Jeżeli występują wyłącznie epizody depresyjne, rozpoznajemy depresję jednobiegunową. Natomiast przypadki, w których występują wyłącznie stany maniakalne, zdarzają się bardzo rzadko, zwykle stany te występują po wcześniejszych epizodach depresyjnych.
Obecnie wyróżnia się trzy najważniejsze typy tej choroby: zaburzenie dwubiegunowe typu I, zaburzenie dwubiegunowe typu II oraz zaburzenie cyklotymiczne. W zaburzeniu dwubiegunowym typu I występuje zawsze epizod maniakalny, ustępujący po pewnym czasie epizodowi hipomaniakalnemu lub depresyjnemu.
Aby rozpoznać epizod maniakalny, wystarczy zauważyć trzy spośród następujących objawów: postawa wielkościowa, zmniejszona potrzeba snu, nadmierna gadatliwość, gonitwa myśli, łatwe rozpraszanie uwagi, nadmierna aktywność lub pobudzenie psychoruchowe oraz skłonność do nierozważnych zachowań (nadmierne zakupy, nierozważne inwestycje, nieostrożna, nadmierna aktywność seksualna itd.), przy czym konsekwencją tego jest poważne upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego, niejednokrotnie prowadząc nawet do hospitalizacji.
Do rozpoznania epizodu hipomaniakalnego wystarczy również zauważyć trzy spośród poprzednio wymienionych objawów, z tym że nie powodują już one upośledzenia funkcjonowania, choć są dla innych zauważalne i są inne od zachowań w okresie bezobjawowym.
Do rozpoznania większego zaburzenia depresyjnego konieczne jest zauważenie w ciągu tego samego dwutygodniowego okresu pięciu z następujących objawów: obniżony nastrój utrzymujący się przez większą część dnia, znaczne zmniejszenie zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności, znaczący spadek masy ciała, bezsenność lub nadmierna senność, pobudzenie lub spowolnienie psychoruchowe, zmęczenie lub poczucie braku energii niemal każdego dnia, poczucie braku własnej wartości lub nadmierne poczucie winy prawie każdego dnia, zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji, nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze, przy czym występowanie tych objawów powoduje (istotne klinicznie) cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania. Zaburzenie dwubiegunowe typu II charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem powyżej opisanych epizodów: hipomaniakalnego oraz większego zaburzenia depresyjnego. Natomiast zaburzenie cyklotymiczne cechuje występowanie w okresie co najmniej dwóch lat licznych epizodów z objawami hipomaniakalnymi oraz depresyjnymi niespełniających koniecznych kryteriów dla pełnego epizodu maniakalnego oraz pełnego epizodu większego zaburzenia depresyjnego, przy czym objawy te powodują (istotne kliniczne) cierpienie pacjenta lub upośledzają jego funkcjonowanie.

Zaburzenie osobowości typu borderline – krótka charakterystyka

Zaburzenie osobowości typu borderline definiowane jest jako stały wzorzec zachowań i doświadczania emocji, który polega na niestabilności związków międzyludzkich, zmienności w zakresie spostrzegania samego siebie i reakcji emocjonalnych oraz znacznej impulsywności.
Rozpoczyna się zazwyczaj w okresie młodszej dorosłości. Do rozpoznania tej jednostki nozologicznej (chorobowej) potrzebne jest zauważenie przynajmniej pięciu z wymienionych poniżej objawów: wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia, niestabilne związki międzyludzkie, impulsywne zachowania stanowiące zagrożenie, groźby samobójcze lub okaleczenia, niestabilne reakcje emocjonalne, przewlekłe poczucie pustki, częste wybuchy złości, związane ze stresem wyobrażenia paranoidalne lub objawy dysocjacyjne.
Charakterystyczny dla osobowości z pogranicza jest brak spójnej tożsamości, która normalnie nadaje życiu sens i kierunek oraz chroni przed porywami nagłych i destrukcyjnych impulsów. Zaburzenie osobowości typu borderline występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Bardzo często ten typ zaburzenia nakłada się także na innego rodzaju zaburzenia osobowości, zwłaszcza na cechy osobowości zależnej, histronicznej, unikającej, depresyjnej, negatywistycznej lub narcystycznej.
Milson i Davis (2005) wyróżnią cztery typy zaburzeń osobowości z pogranicza, z których objawiają się też pewne cechy innych zaburzeń: osobowość zniechęcona, autodestrukcyjna, impulsywna i drażliwa.
Osobowość zniechęcona jest niezwykle podatna na wpływy, uległa, potulna, czująca się bez przerwy czymś zagrożona, bardzo często odczuwa brak nadziei, bezsilność, bezradność i przygnębienie.
Osobowość drażliwa jest negatywistyczna, pesymistyczna, niecierpliwa, niespokojna, uparta, przekorna, naburmuszona, bardzo łatwo się obraża i rozczarowuje.
Osobowość autodestrukcyjna (najsilniej zagrożona popełnieniem próby samobójczej lub samookaleczenia) kieruje swoją potężną agresję zwłaszcza przeciwko sobie samej, jest silnie introwertyczna, napięta i ponura.
Wymienione postacie zaburzenia z pogranicza mogą być łatwo pomylone z zaburzeniem depresyjnym, tym bardziej że stany depresyjne towarzyszą im bardzo często. Osobowość impulsywna jest bodajże najczęstszą formą zaburzenia z pogranicza, jest to osoba kapryśna, powierzchowna, niestała, roztargniona, bardzo uwodzicielska, nadzwyczaj bojąca się utraty bliskiej osoby, jej emocje falują od szaleńczych uniesień do głębokiego przygnębienia (co może być mylone z cyklotymią). Milson i Davis podkreślają także, że oprócz pełnoobjawowego zaburzenia osobowości z pogranicza istnieje także swoisty styl zachowania (będący na pograniczu pomiędzy normą a borderline), który charakteryzuje się przesadną, niestabilną emocjonalnością i nadwrażliwością na zranienie, ale niebędący jeszcze patologią.

Możliwość nakładania się obu zaburzeń

Choć zaburzenie afektywne dwubiegunowe i zaburzenie osobowości typu borderline stanowią inne typy zaburzeń, mogą się one na siebie nakładać, choć w różnym stopniu. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe może się bowiem rozwinąć na bazie nieprawidłowej osobowości, różnego zresztą rodzaju (także na bazie np. narcystycznego czy – rzadziej – antysocjalnego zaburzenia osobowości). Ponieważ zaburzenie borderline należy do stosunkowo częstych zaburzeń osobowości, to takie prawdopodobieństwo wcale nie jest małe. Co więcej, pewne specyficzne cechy zaburzenia borderline, zarówno pod względem osobowości, jak również emocjonalności i schematów poznawczych, bardzo sprzyjają powstawaniu zaburzeń afektywnych, zarówno jedno- jak i dwubiegunowych. Istotne jednak jest to, że to zaburzenie dwubiegunowe (powstające zwykle później) będzie się rozwijać na bazie zaburzeń osobowości, a nie na odwrót. Zaburzenia osobowości powstają w okresie wczesnej adolescencji i, jeśli są nieleczone, trwają nadal przez całe życie, zwykle z powodu swej dysfunkcjonalności, powodując dodatkowe problemy psychiczne. I tak – na przykład – stany depresyjne są bardzo częstym i niepokojącym powikłaniem zaburzenia osobowości typu borderline. Około 8–10% osób dotkniętych bordeline popełnia samobójstwo. Klinicysta zatem może mieć do czynienia z objawami głębokiej depresji, którą rozpoznaje jako symptom. Depresja ta może być skutkiem zarówno zaburzenia osobowości typu borderline, jak i choroby afektywnej (jedno- lub dwubiegunowej), może być także skutkiem jednego i drugiego. Współwystępowanie zaburzeń osobowościowych w ogromnym stopniu zwiększa ryzyko nawrotu depresji (Ilardi, Craighead, Evans, 1997). Ponadto u źródeł depresji jedno- lub dwubiegunowej mogą się znajdować różnego rodzaju zaburzenia osobowości, na przykład połączenie osobowości z pogranicza z osobowością unikającą i zależną (osobowość zniechęcona), z osobowością negatywistyczną (drażliwa) czy masochistyczną (autodestrukcyjna).
Uważa się nawet, że zaburzenie z pogranicza jest w szczególny sposób związane z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym i jednobiegunowym, ponieważ około 50% osób z rozpoznaniem borderline kwalifikowało się w pewnym momencie także do diagnozy zaburzenia nastroju (Paris, 2007). Choć zaburzenie z pogranicza należy do zaburzeń osobowości, to jednak objawy mogą być bardzo podobne oraz istnieją podobne mechanizmy wywołujące to zaburzenie. Zaburzenie cyklotymiczne długo traktowano jako zaburzenie osobowości, a obecnie zalicza się je do zaburzeń afektywnych. Nowoczesne podejście terapeutyczne, zwane terapią schematów, pozwala znaleźć podobne, nieprawidłowe schematy zarówno w zaburzeniu borderline, jak i dwubiegunowym, takie jak opuszczenie i niestabilność więzi, nieufność/skrzywdzenie, deprywacja emocjonalna, zależność, uwikłanie emocjonalne, niedostateczna samokontrola, negatywizm i pesymizm.

Zmienność stanów psychicznych oraz zachowań

Wspólną cechą osób cierpiących na zaburzenie afektywne dwubiegunowe oraz zaburzenie osobowości typu borderline jest niezwykle silna zmienność stanów psychicznych (zwłaszcza nastroju). Osoby dotknięte tymi zaburzeniami doświadczają dramatycznych wręcz zmian nastroju, postaw, światopoglądu i zachowań. W obu przypadkach mamy też do czynienia z ogromnymi trudnościami w zakresie kontroli własnych emocji i zachowania. Zasadnicza różnica istnieje jednak w zakresie regularności tychże zmian.
W przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego zmienność ta jest przede wszystkim wyznaczana wyraźnie zaznaczonymi epizodami. Mamy zatem kolejno następujące po sobie epizody maniakalne, epizody depresyjne, czasem epizody o słabszych objawach (np. epizody hipomaniakalne czy subdepresyjne), aż wreszcie stany prawidłowego funkcjonowania.
Można zatem powiedzieć, że w przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego zmienność ta ma zasadniczo charakter endogenny (wewnętrzny). Często epizody te rozwijają się bez żadnej zewnętrznej przyczyny, czasem istnieją pewne sytuacje wyzwalające, lecz zasadniczo one raczej przyspieszają lub ułatwiają nadejście kolejnego epizodu. Często widać w pojawianiu się tych epizodów pewną sezonowość: na przykład epizody maniakalne pojawiają się często w okresie wiosennym lub letnim, a okresy depresyjne w okresach jesienno-zimowych, ale wzorzec ten nie jest tak uniwersalny i jednoznaczny, jak w depresyjnym zaburzeniu sezonowym. W większości wypadków wraz z wiekiem epizody te wydłużają się i coraz krótsze są okresy, kiedy pacjent czuje się dobrze, zwłaszcza w przypadkach nieleczonych lub leczonych niewłaściwie. Z drugiej strony notuje się coraz większą skuteczność leczenia tej choroby, a wtedy – przeciwnie – w miarę leczenia długość i intensywność epizodów się zmniejsza.
Natomiast w przypadku zaburzenia typu borderline zmiany stanów psychicznych oraz zachowania następują niejako na bieżąco, nastrój może wielokrotnie zmienić się w ciągu dnia od radosnego do skrajnej rozpaczy. Nie obserwuje się tutaj zjawiska sezonowości czy określonych epizodów. Osobowość jest stale zaburzona w ten sam sposób i to zaburzenie właśnie nie zmienia się w czasie, choć jednocześnie natura tego stałego zaburzenia powoduje ciągłą zmienność nastrojów, relacji i zachowania. Choć przyczyna tego zaburzenia jest wewnętrzna (nieprawidłowa osobowość), to czynniki wyzwalające mają charakter egzogenny, czyli zewnętrzny, przy czym zwykle jest to (choć często fałszywie interpretowane) zachowanie innych osób, zwłaszcza bliskich.
Warto jednak pamiętać i o tym, że zdarzają się formy zaburzeń afektywnych z bardzo szybkimi zmianami nastrojów.

Skłonność do stanów depresyjnych i aktów samobójczych oraz do stanów nadmiernego pobudzenia

Jak napisano już wcześniej, zarówno w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym, jak i w zaburzeniu osobowości typu borderline występują stany depresyjne i istnieje zagrożenie popełnienia samobójstwa. Istnieją jednak w tym względzie także bardzo poważne różnice.
Pierwsza, zasadnicza różnica dotyczy regularności i sezonowości (charakteru epizodycznego). Stany depresyjne w przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego mają charakter epizodyczny, istnieją trwale w ciągu dłuższego czasu (od dwóch tygodni do pół roku), po czym nawet bez leczenia zwykle ustępują (co nie zmienia faktu konieczności leczenia, gdyż w międzyczasie może dojść do samobójstwa). Stany depresyjne w przebiegu zaburzenia osobowości typu borderline mają charakter spontaniczny, wywołany aktualnymi wydarzeniami, następują szybko i gwałtownie, po czym równie gwałtownie ustępują. Stany te jednak również mogą prowadzić do próby samobójczej, przy czym często ma ona jednak charakter wołania o ratunek czy próby manipulacji (podczas gdy w zaburzeniu dwubiegunowym często jest to prawdziwa chęć pozbawienia siebie życia).
Druga, zasadnicza różnica dotyczy głębokości stanów depresyjnych i stopnia zagrożenia samobójstwem. W przypadku zaburzenia dwubiegunowego stan depresyjny jest zwykle znacznie głębszy i poważniejszy. Nawet w porównaniu z tak bardzo groźną depresją jednobiegunową stany depresyjne są tutaj głębsze i bardziej dotkliwe, trwają też zdecydowanie dłużej. Ponadto depresja w zaburzeniu typu borderline wiąże się jednocześnie z pobudzeniem psychoruchowym, płaczem, narzekaniem, podczas gdy w zaburzeniu dwubiegunowym związana jest z zahamowaniem ruchowym, spowolnieniem, nadmierną sennością.
W dziedzinie skłonności do nadmiernego pobudzenia różnica pomiędzy zaburzeniem dwubiegunowym a zaburzeniem osobowości typu borderline jest jeszcze bardziej widoczna. Oczywiście tu również zauważalna jest ogromna różnica w aspekcie sezonowości: nadmierne pobudzenie w zaburzeniu dwubiegunowym występuje w epizodzie maniakalnym, cały czas w tym okresie jest widoczne, po czym ustępuje wraz z zakończeniem się tego epizodu. Nadmierne pobudzenie w zaburzeniu osobowości pojawia się szybko, spontanicznie i równie szybko znika, nie ma tu żadnych trwałych, długo trwających epizodów. Jednak przede wszystkim istnieje ogromna różnica w zakresie głębokości i intensywności tych objawów. Symptomy nadmiernego pobudzenia w epizodzie maniakalnym choroby dwubiegunowej są tak silne i jaskrawe, że znacznie częściej są przyczyną hospitalizacji psychiatrycznej niż objawy depresyjne.

Przyczyny obu zaburzeń

Przyczyny genetyczne
W zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym czynnik genetyczny jest wyraźnie silniejszy niż w borderline. W przypadku bipolar disorder o wiele częściej spotyka się w rodzinach przypadki depresji lub manii. Zgodność występowania tego zaburzenia u bliźniąt jednojajowych jest pięciokrotnie wyższa niż u bliźniąt dwujajowych (Seligman, Walker, Rosenhan, 2017). Uważa się nawet, że geny są odpowiedzialne za około 80–90% wariancji skłonności do zaburzenia afektywnego typu I  (Goodwin i Jamison, 2007), a to znacznie więcej niż dziedziczność jakiegokolwiek ważnego zaburzenia psychiatrycznego (Butcher, Hooley, Mineka, 2018). Wpływ genów jest wyraźnie silniejszy w przypadku wcześniejszego pojawienia się pierwszych objawów zaburzenia. Nie zlokalizowano dotąd pojedynczego genu odpowiedzialnego za rozwój tej choroby, ma ona zatem najprawdopodobniej charakter poligeniczny.
W przypadku osobowości typu borderline czynnik genetyczny jest mniej istotny, ponadto również nie zidentyfikowano specyficznego genu odpowiedzialnego za to zaburzenie. Natomiast, co jest interesujące, geny zwiększające ryzyko tej choroby mogą być przekazywane nie tylko przez osoby z borderline, ale także przez osoby cierpiące na zaburzenie afektywne dwubiegunowe (Mason, Kreger, 2017), co świadczyłoby jednak o pewnych genetycznych podobieństwach w przypadku tych dwóch zaburzeń.

Przyczyny psychologiczne
Zarówno w przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jak i zaburzenia osobowości typu borderline bardzo silną rolę wyzwalającą odgrywa stres. Jednak w pierwszym wypadku, ze względu na silny aspekt biologiczny, stres w większym stopniu powoduje przyspieszenie się pojawienia epizodów, jak i przede wszystkim wydłuża czas ich trwania. Natomiast w zaburzeniu osobowości stres odgrywa rolę podstawową. Nie tylko w bardzo silny sposób nasila on objawy tej choroby, ale wręcz może być jej głównym powodem (chodzi tu zwłaszcza o silny stres w okresie dzieciństwa czy młodości). Wiele badań wskazuje, że pacjenci z tym zaburzeniem doświadczali silnych przeżyć traumatycznych i wysokiego poziomu nadużyć wobec nich w okresie dzieciństwa (Arntz, Dietzel, Dreessen, 1999). Inne niekorzystne czynniki z tego okresu to nieodpowiednie wychowanie, nadużywanie przez opiekuna substancji psychoaktywnych (np. alkoholu), niestabilna emocjonalnie sytuację w domu czy nagła utrata opiekuna czy jego zainteresowania. Inne badania wskazują jednak także na możliwość błędnej interpretacji i zniekształcania wspomnień z dzieciństwa u tych pacjentów (Bailey, Shriver, 1999).

Mechanizmy neurobiologiczne obu zaburzeń

Istnieją pewne podobieństwa w zakresie cech i mechanizmów neurobiologicznych w zakresie obu omawianych patologii, które powodują podobieństwa pewnych objawów, ale różnice są znacznie większe, łatwe do rozpoznania i określenia. W obu przypadkach mamy do czynienia z zaburzeniami w zakresie neuroprzewodnictwa, głównie w zakresie takich neurotransmiterów jak serotonina. Niemniej w przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego patologia ta jest bez porównania większa, a jednocześnie zróżnicowana.
Wspólny dla obu epizodów – depresji i manii – jest bardzo wyraźny spadek aktywności serotoniny (wyższy niż w przypadku borderline), natomiast w czasie epizodu depresyjnego występuje także znaczny spadek noradrenaliny i dopaminy, natomiast w okresie epizodu maniakalnego następuje ich wyraźna nadaktywność (zwłaszcza dopaminy). W czasie epizodu depresyjnego (ale nie w okresie manii) poziom kortyzolu jest znacznie podwyższony. Oczywiście, zaburzeniu osobowości typu borderline towarzyszy także często bardzo wysoki poziom stresu, który pociąga za sobą wzrost kortyzolu, ale w przypadku bipolar disorder chodzi nie tylko o wysoki poziom kortyzolu, ale też o poważne rozregulowanie funkcjonowania układów hormonalnych, na co wskazują nieprawidłowości w teście hamowania deskametazonem, zwłaszcza w czasie epizodu depresyjnego. Najnowsze badania wskazują także na istnienie dysfunkcji osi podwzgórze-przysadka-tarczyca.
W przypadku obu omawianych zaburzeń istnieją także pewne podobieńs...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy