Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

16 maja 2022

NR 33 (Maj 2022)

Rehabilitacja neuropoznawcza w kontekście zmian zachowania u pacjenta po wypadku komunikacyjnym

0 202

Wypadki komunikacyjne są częstą przyczyną urazów głowy i hospitalizacji na oddziałach neurologicznych oraz neurochirurgicznych. Każdego roku ponad 2 tys. osób ginie w wypadkach komunikacyjnych (www.policja.pl), natomiast liczba rannych jest szacunkowo około 10 razy wyższa (Dziubiński i in., 2018).

Wśród licznych urazów, jakie może doznać osoba ranna, np. w wypadku samochodowym czy motocyklowym, urazy głowy, tzw. urazy czaszkowo-mózgowe stanowią znaczny procent ich powikłań lub następstw. Znaczna część wypadków związana jest z niegroźnymi urazami w postaci wstrząśnienia mózgu, natomiast grupa osób doświadcza poważniejszych urazów w postaci stłuczenia mózgu, krwiaków mózgowych czy otwartych złamań kości czaszki, które mogą przyczyniać się do rozwoju niepełnosprawności zarówno fizycznej, jak i poznawczej.

POLECAMY

Najczęstsze rodzaje urazów czaszkowo-mózgowych

Wstrząśnienie mózgu – stosunkowo łagodna postać urazu, związana z silnym uderzeniem w głowę, często bez poważnych, długotrwałych konsekwencji neurologicznych.
Stłuczenie mózgu – stan, w którym dochodzi do wewnętrznego urazu mózgu w wyniku działania dużej siły, przemieszczenia się mózgu w jamie czaszki i ranienia o ostre krawędzie w czaszce. Nierzadko powikłane obrzękiem mózgu.
Krwiaki wewnątrzczaszkowe – zwykle poważny stan uszkodzenia naczyń mózgowych po urazie mózgu, nierzadko wymagający interwencji neurochirurgicznej.
Otwarte urazy i złamania kości czaszki – stan charakteryzujący się złamaniem kości czaszki z możliwością wbijania się ich w tkankę mózgową i uszkadzaniem jej, jak również sytuacja, w której mózg po urazie ma bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym (https://podyplomie.pl/neurologia/20561,urazy-czaszkowo-mozgowe).

Konsekwencje neuropsychologiczne urazów czaszkowo-mózgowych

Mózg jest bardzo wrażliwym narządem, który – mimo rozbudowanej biologicznie ochronie (włosy, skóra, kości czaszki, opony mózgowo-rdzeniowe, płyn mózgowo-rdzeniowy) – może ulec trwałemu uszkodzeniu przy odpowiednio mocno działającej na niego sile. Uraz mózgu w wyniku wypadku drogowego, szczególnie gdy dochodzi do uderzenia z przodu głowy, nierzadko doprowadza do zmian w obrębie płatów czołowych (Pąchalska i in., 2002). Często powstające w wyniku urazu i stłuczenia krwiaki niszczą tkankę mózgową i powodują znaczące deficyty w funkcjonowaniu poznawczym pacjentów. Pomimo interwencji neurochirurgicznych i ewakuacji krwiaka rozpoczęte procesy uszkadzające tkankę nerwową dają nierzadko początek zmianom neuropsychologicznym.

W zależności od lokalizacji, w której nastąpiło uszkodzenie w wyniku urazu, można spodziewać się różnego rodzaju powikłań, np. zaburzeń mowy, zaburzeń wzrokowych, orientacji w przestrzeni, problemów z równowagą, pamięcią, jak również trudności w planowaniu, myśleniu logicznym czy kontroli własnego zachowania (Walsh, 1998). Zaburzenia te mogą wymagać krótko- i długoterminowych oddziaływań rehabilitacyjnych (neuropsychologicznych), a w przypadku na przykład uszkodzenia płatów czołowych i zmian osobowościowo-emocjonalnych konsultacji psychiatrycznej i ewentualnego wdrożenia leczenia farmakologicznego.

Podłoże zmian zachowania po wypadku komunikacyjnym

Osoba, która doznała poważnego urazu głowy spowodowanego wypadkiem drogowym, może przejawiać zmiany zachowania, związane z rozwojem psychologicznej traumy, jak również w wyniku następstw organicznych uszkodzeń mózgu. Zdarzyć się może także sytuacja nakładających się na siebie czynników psychologicznych i organicznych (Pąchalska, 2014). Te wzajemne przenikanie się czynników często stanowi trudność diagnostyczną w szacowaniu rzeczywistego podłoża obserwowanych zmian behawioralnych. Mimo wszystko istnieją możliwości rozstrzygania, jakiego rodzaju podłożem cechują się obserwowane zmiany w funkcjonowaniu.

Psychologiczne następstwa traumy powypadkowej obejmują najczęściej nadmierną lękowość w sytuacjach ekspozycji na sytuacje i bodźce przypominające wypadek (np. dźwięk hamowania), zaburzenia snu, flashbacki, reakcje unikania, okresowe możliwe wybuchy złości czy agresji (Cebella i Łucka, 2007). Zwykle także osoby doświadczające tych zmian w swoim funkcjonowaniu są ich świadome, potrafią je opisać i szukać potencjalnej pomocy. W sytuacji zmian organicznych występujących po wypadku osoba doznająca uszkodzeń mózgu może nie być świadoma występujących u siebie deficytów lub mieć ograniczoną ich świadomość. Może nie zdawać sobie sprawy z faktu, iż jakichś zadań poznawczych nie potrafi wykonać albo że nieadekwatnie do sytuacji się zachowuje. W związku z tym istnieje prawdopodobieństwo, że ograniczony krytycyzm nie będzie jej motywował do szukania pomocy. Nieświadomość lub podchodzenie z dużym dystansem do własnych deficytów i zmian osobowościowo-emocjonalnych jest szczególnie charakterystyczna dla osób, które doznały uszkodzenia płatów czołowych (Jodzio, 2012).

Zmiany zachowania spowodowane uszkodzeniem płatów czołowych

Płaty czołowe są największymi objętościowo oraz najpóźniej dojrzewającymi ze wszystkich płatów mózgu. Ta rozbudowana część mózgu odróżnia także człowieka od innych ssaków, umożliwiając nam dokonywanie rozbudowanej oceny poznawczej danej sytuacji. Dzięki prawidłowej ich funkcji, człowiek posiada zdolność do kontroli oraz regulacji swoich emocji i zachowania, potrafi dostosowywać się do sytuacji społecznej, przewidywać skutki swojego zachowania, jak również planować szereg działań i dążyć konsekwentnie do ich realizacji. W obszarze płatów czołowych wyróżniamy m.in. okolicę czołową oraz przedczołową, które są licznie powiązane z pozostałymi częściami mózgu. Szczególną uwagę w odniesieniu do zachowania należy zwrócić na połączenie kory przedczołowej z układem limbicznym, który jest systemem generującym tzw. emocjonalność człowieka (Bożydar i Kaczmarek, 2011).

Liczne, właściwie działające połączenia w obrębie tych dwóch obszarów warunkują człowiekowi prawidłową kontrolę i regulację odczuwanych emocji oraz adekwatne reakcje na nie (hamowanie lub wzbudzanie – wyciszanie emocji albo wzmacnianie odczuwania). Nieprawidłowa regulacja, związana m.in. z uszkodzeniem okolicy przedczołowej, może wpływać na niekontrolowane poddawanie się chwilowym stanom emocjonalnym i na przykład wzrostem impulsywności, zachowań nieadaptacyjnych czy agresywnych spowodowanych osłabieniem lub zaburzeniem umiejętności dokonywania adekwatnej oceny poznawczej danej sytuacji i zareagowaniem na nią z wykorzystaniem „zdrowego rozsądku”.

Dosłownie rzecz ujmując, osoba, która podejmuje działanie pod wpływem emocji, „nie myśli, co robi w danej chwili i dlaczego się tak zachowuje”. Ponadto, osoby z tzw. zespołem czołowym wynikającym z uszkodzeń tychże płatów mogą przejawiać problemy w dążeniu do celu, nieumiejętności uczenia się na błędach, wyciągania wniosków z doświadczeń czy przewidywania konsekwencji swojego zachowania (Jodzio, 2012).
 

Studium przypadku

Pan Rafał, 54-letni mechanik samochodowy, żonaty, posiadający dwójkę pełnoletnich dzieci. Pracownik warsztatu samochodowego. Miłośnik „szybkich motorów”, które samodzielnie dotąd naprawiał i przygotowywał do jazdy w czasie wolnym. Pół roku przed spotkaniem na oddziale szpitalnym doznał poważnego urazu głowy, m.in. z krwiakiem w okolicach płatów czołowych i narastającym obrzękiem mózgu, w wyniku wypadku drogowego – zderzenia czołowego na motorze z wyprzedzającym inny samochód autem. Z tego powodu był hospitalizowany, poddany operacji neurochirurgicznej, która zakończyła się powodzeniem. W międzyczasie wrócił do pracy. Po około półrocznym okresie pacjent ponownie został hospitalizowany z powodu wystąpienia napadu drgawek, z podejrzeniem, iż mogą mieć charakter opóźnionego powikłania pourazowego. Badania TK z okresu wypadku, które miał wykonane, wskazywały na zmiany m.in. w obrębie podstawnej części płatów czołowych. Rozmawiając na temat wypadku, pan Rafał opowiadał o tej sytuacji bez sygnałów wzmożonego przeżywania zdarzenia, jak również wspominał, że oszczędza na nowy motor, co nie podoba się żonie.


Przebieg diagnozy

W trakcie spotkania diagnostycznego z pacjentem, pierwszym, mocno zauważalnym objawem była rozwlekłość, wielowątkowość wypowiedzi pacjenta, z częstym odbieganiem od zasadniczego tematu rozmowy (dygresyjność). Ponadto, bardzo łatwo zmieniał się jego stan emocjonalny, bez zewnętrznie uchwytnej przyczyny. Przy jednej z prób wykonania zadania diagnostycznego pacjent niespodziewanie rzucił kartką i ołówkiem, nazywając psychologa „zadającym głupie, idiotyczne pytania i zadania”, po czym po chwili spokojnie wrócił do dalszego wykonywania zadania. Nie potrafił wytłumaczyć, dlaczego tak silnie zareagował. Określił siebie, że „taki po prostu jest”, zaprzeczając, aby coś w jego zachowaniu się zdecydowanie zmieniło względem całego życia. Przyznał jedynie, iż „jest trochę bardziej nerwowy od czasu wypadku”.
Wykonywanie zadań diagnostycznych przez pacjenta było utrudnione ze względu na łatwość rozpraszania uwagi oraz znaczną dygresyjność. W otrzymanych wynikach całościowych badań neuropsychologicznych pacjenta można było zauważyć wysuwające się na pierwszy plan zaburzenia funkcji wykonawczych, głównie w zakresie umiejętności planowania czynności i aktywności, jak również trudność w wykonywaniu zadań angażujących przez dłuższy czas procesy myślowe. W trakcie układania podtestu Klocki z WAIS ponownie nieoczekiwanie rozrzucił klocki w sytuacji, gdy nie mógł z łatwością ułożyć wzoru, ponownie oceniając, iż „dostał głupie zadanie” i chcąc coś innego.

Poza diagnostyką neuropsychologiczną poproszono o rozmowę rodzinę pacjenta, aby poszerzyć wiedzę na temat jego funkcjonowania codziennego w różnych aspektach życia. Żona pana Rafała zdecydowanie poszerzyła obraz jego sytuacji, informując, że od czasu wypadku jej mąż „nie jest sobą”. Według jej relacji stał się wybuchowy, krzyczy na nią i dzieci z błahych powodów, co generuje kłótnie domowe i nieprzyjemną atmosferę, natomiast w pracy pogorszyła się jego sytuacja ze względu na to, iż bywa niemiły dla klientów oraz kłóci się ze swoim kierownikiem zdecydowanie częściej niż w przeszłości. Drugą kwestią, na którą żona pana Rafała zwróciła uwagę, była chaotyczność działania. Z jej relacji mąż „nigdy nie był człowiekiem dobrze poukładanym w zakresie różnych obowiązków”, natomiast aktualnie zauważyła również istotne pogorszenie w tych obszarach.

Interpretacja sytuacji pacjenta

Z obserwacji zachowania pana Rafała, sposobu wykonywania przez niego zadań diagnostycznych, uzyskanych wyników, informacji z wyników badań obrazowych oraz z uzyskanych informacji od żony można podejrzewać, iż wypadek motocyklowy, jakiemu uległ pacjent (uraz głowy z uszkodzeniem w obrębie płatów czołowych, a dokładnie kory przedczołowej), mogą mieć istotne znaczenie w jego aktualnie obserwowanych problemach funkcjonowania rodzinnego, społecznego czy zawodowego. Trudność w umiejętności planowania zadań oraz panowania nad swoim zachowaniem, zdominowanym przez łatwo aktywizujące się w układzie limbicznym emocje bez skutecznej kontroli poznawczej, doprowadzające do wybuchów złości i agresji pełniły w tej sytuacji istotne znaczenie. Takie cechy jak wielowątkowość, dygresyjność wypowiedzi oraz łatwa rozpraszalność uwagi również są częstymi objawami związanymi z tzw. zespołami czołowymi.

Dokonując procesu diagnozy neuropsychologicznej, należy zwrócić uwagę także na sferę funkcjonowania psychologicznego pacjenta, należało sprawdzić, czy bycie ofiarą wypadku nie doprowadziło u pana Rafała do znaczących zmian psychicznych, mogących mieć wpływ na aktualne zachowanie. W sytuacji traumy psychologicznej związanej z wypadkiem pan Rafał mógłby borykać się ze wzmożonym odczuwaniem lęku, unikaniem sytuacji kojarzących się z wypadkiem, natomiast z otrzymanych w rozmowie informacji planuje zakupić nowy motor.

Potencjalne stany depresyjne, zaburzenia psychosomatyczne także zo...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy