Dołącz do czytelników
Brak wyników

Artykuł partnerski

29 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Przewlekły ból
Psychoterapia poznawczo-behawioralna

Przewlekły ból to pojęcie, które dużo częściej jest kojarzone z leczeniem farmakologicznym niż z psychoterapią. Tymczasem ból towarzyszący licznym zaburzeniom, schorzeniom neurologicznym i urazom ogranicza funkcjonowanie nie tylko w sferze fizycznej – często niesie za sobą konsekwencje psychospołeczne.

Przewlekłe cierpienie fizyczne w istotnym zakresie utrudnia codzienną aktywność, sprawia, że myśli pacjentów koncentrują się głównie na ograniczeniach somatycznych. Osoby żyjące na co dzień z przewlekłym bólem są często skupione – „wsłuchane” w sygnały płynące z ciała, interpretując je jednoznacznie negatywnie, co wpływa na obniżenie nastroju i wzmacnia poczucie bezradności. Pacjenci przestają się angażować w rutynowe czynności, często wycofują się z działań, które zazwyczaj niosły ze sobą radość i przyjemność, deklarując między innymi obawę, że ból „dopadnie” ich, „zaatakuje” w najmniej oczekiwanej sytuacji.

PRAKTYKA TERAPEUTYCZNA

Chroniczny ból zdecydowanie obniża codzienną jakość życia. Utrata dotychczasowej sprawności często budzi lęk na temat swojej przyszłości i smutek, prowokuje refleksje na temat przemijalności, wpływu na rzeczywistość i konfrontuje z własnymi lękami na ten temat. W swojej pracy terapeutycznej z pacjentami chorującymi somatycznie, żyjącymi wiele lat z bólem na co dzień, często słyszę wypowiedzi świadczące o braku nadziei, lęku, że nic się nie zmieni, poczuciu, że nie ma się już wpływu na własne życie. Pacjenci deklarują jasno i wyraźnie, że to ból kontroluje i decyduje o tym, jakie będzie teraz ich życie: „Ból zmienił wszystko, podzielił moje życie na pół – wszystko, co dobre, było wcześniej, teraz nie czeka mnie już nic, moje życie to tylko wegetacja, oczekiwanie na ból, tabletki i szpitale”. Nie ma wątpliwości, że doświadczenie choroby jest sytuacją silnie lękotwórczą. Pacjenci obawiają się, że staną się ciężarem dla swojej rodziny, wizję swojej przyszłości rysują w bardzo czarnych barwach. Rozpoznają, że ból ma wpływ na bardzo istotne obszary ich życia – relacje interpersonalne, sen, odżywianie, oddychanie, utrudnia poruszanie się, często nawet siedzenie w ulubionym fotelu lub leżenie w łóżku staje się problemem.
Wydaje się zatem oczywiste, że przewlekły ból to problem, który dotyczy nie tylko obszaru somatyki, ale też znacząco ingeruje w sposób myślenia i odczuwania. Dlatego właśnie terapia poznawczo-behawioralna, wpisana w nurt medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM, evidence based medicine), rekomendowana w algorytmach postępowania terapeutycznego w leczeniu zaburzeń lękowych, afektywnych, zaburzeń osobowości, schizofrenii, zaburzeń odżywiania i uzależnień, wydaje się być jedną z najbardziej optymalnych propozycji dla osób doświadczających fizycznego cierpienia, które chcą odzyskać wpływ na jakość swojego życia. Stany lękowe, depresyjne czy uzależnienia (chociażby od środków przeciwbólowych) często współwystępują z chorobami somatycznymi. Na czym zatem polega ten sposób pracy, jak można wykorzystać psychoterapię w leczeniu przewlekłego bólu?

Psychoterapia w leczeniu przewlekłego bólu

Dr Agnieszka Popiel i dr Ewa Pragłowska w artykule Psychoterapia poznawczo-behawioralna – praktyka oparta na badaniach empirycznych („Psychiatria w Praktyce Klinicznej” 2009; 2, 3: s. 146–155) piszą o terapii poznawczo-behawioralnej jako o „całej grupie terapii odwołujących się do wspólnych założeń teoretycznych, zgodnie z którymi dysfunkcjonalne zachowania i emocje jednostki można wyjaśnić na podstawie teorii uczenia się i uwzględnienia mediacyjnej roli procesów poznawczych. Wspólne rozumienie celu terapii dotyczy skutecznej poprawy jakości życia pacjenta. Cel ten jest osiągany dzięki wykorzystaniu mechanizmów wynikających z założeń teoretycznych – poprzez modyfikację zachowań i sposobu myślenia”. Podstawowe założenia terapii CBT (cognitive-behavioral therapy) wychodzą naprzeciw potrzebom osób doświadczających przewlekłego bólu, to m.in.: zorientowanie na rozwiązanie problemu, skoncentrowanie się na teraźniejszości i zastosowanie adekwatnych technik terapeutycznych.
Opisując w dużym skrócie model terapii poznawczo-behawioralnej, można powiedzieć, że jest on oparty na stoickim założeniu: to nie sytuacja, w której się znaleźliśmy, sprawia, że odczuwamy dyskomfort, ale znaczenie, które tej sytuacji nadajemy – „sposób, w jaki tę sytuację widzimy”, jak pisał Epiktet. Sposób myślenia prowokuje określone reakcje emocjonalne, które determinują nasz sposób zachowania. Dr Mariola Skowrońska, która od wielu lat pomaga pacjentom w leczeniu przewlekłego bólu, w poglądowym artykule Terapia poznawczo-behawioralna bólu przewlekłego („Psychoonkologia” 2011, 1: 25–35), podkreśla, że celem współpracy terapeuty CBT i pacjenta jest przede wszystkim: rozpoznawanie, ocena oraz modyfikowanie negatywnych, nierealistycznych przekonań dotyczących bólu, siebie, otaczającego świata i przyszłości oraz nabywanie przez pacjenta umiejętności rozwiązywania problemów, które pozwolą mu na podejmowanie decyzji, realizowanie zadań, stawianie realistycznych celów.
Dlatego właśnie praca nad monitorowaniem myśli, emocji i zachowania – mająca na celu ich modyfikację – jest bardzo skutecznym narzędziem pomocy pacjentom żyjącym z chronicznym bólem, bowiem pozwala odzyskać poczucie kontroli i wpływu na swoje życie, zbudować motywację do walki z bólem, skonfrontować się z dysfunkcjonalnym sposobem myślenia i wypracować strategie radzenia sobie z dolegliwościami.
Osoby, które żyją przez wiele lat z bólem, często postrzegają rzeczywistość przez bardzo negatywny filtr – w wypowiedziach pacjentów słychać wiele zniekształceń poznawczych, najczęściej jest to nadmierne uogólnianie, obwinianie, katastrofizacja, etykietowanie, imperatywy powinnościowe, pomijanie pozytywów, selektywna uwaga, czytanie w myślach i przewidywanie przyszłości, np. „nigdy nie będzie lepiej”, „nigdy nie pogodzę się z tym, że muszę się oszczędzać, to tak jak bym miał żyć na pół gwizdka, jakbym był jakiś bezwartościowy”, „wszyscy się na mnie gapią, nie potrzebuję litości”, „tak to teraz będzie wyglądać – od tabletki do tabletki”, „moje życie jakaś kpina, to nie to, co było kiedyś”, „w pracy tylko pytają mnie o chorobę, oszczędzają mnie, jakbym już do niczego się nie nadawał”, „szef na pewno mnie zwolni, bo ciągle jestem w szpitalu”, „co ze mnie za matka, cały dzień tylko leżę”, „powinienem wziąć się w garść, zacząć więcej pracować – jak to wygląda, że tylko żona przynosi pieniądze”. W tych wypowiedziach słychać ogromny ładunek emocjonalny – złość i niezgodę na to, co się przydarzyło i lęk przed przyszłością, m.in. przed tym, że utrata sprawności będzie postępować, co może skutkować utratą pracy i rodziny, poczucie winy i smutek z powodu ograniczenia swoich możliwości. Taki sposób myślenia, utrwalony przez długotrwałe życie w dyskomforcie fizycznym, sprawia, że pacjenci wycofują się z codziennych aktywności, tracąc nadzieję, że może być inaczej.

Skala bólu

Dla wielu pacjentów jednym z najbardziej skutecznych ćwiczeń jest opracowanie tzw. skali bólu – pacjent opisuje swoje doznania bólu, różnicując go i planując adekwatne do poziomu bólu interwencje. To pozwala mu m.in. zobaczyć, że nie „cały ból” jest unieruchamiający. Jeden z pacjentów, z którym pracowałam, rozpisał swoje odczuwanie bólu na skali 1–10 w sposób, który pozwolił mu odzyskać poczucie wpływu na swoje codzienne funkcjonowanie. Otóż ból w skali 0–7 to ból, kiedy mógł wspierać się technikami odwracania uwagi, 8–9 to moment, w którym sięgał po wsparcie farmakologiczne oraz techniki relaksacyjne i oddechowe. Cennym dla niego wnioskiem z tego ćwiczenia było uzmysłowienie sobie, że najsilniejszy ból na poziomie 10 pkt był odczuwany najrzadziej, a czynnikiem wzmacniającym dyskomfort psychiczny był przede wszystkim lęk przed atakiem właśnie tak silnego bólu.
Skale oceny bólu służą przede wszystkim do określenia stopnia jego nasilenia, to narzędzie przydaje się nie tylko w pracy terapeutycznej, by monitorować stan pacjenta – precyzyjna ocena intensywności bólu dokonana przez samego pacjenta pozwala na lepszą komunikację z personelem medycznym – pielęgniarki i lekarze mogą zrozumieć, jak silnego bólu doświadcza w danym momencie pacjent.
Dr Skowrońska we wspomnianym wyżej artykule przedstawia także szczegółowo trzy protokoły terapeutyczne terapii poznawczej przewlekłego bólu – ich lektura pozwala sobie uzmysłowić, że terapia poznawczo-behawioralna to nie tylko praca z wykorzystaniem teorii poznawczych oraz eksperymentów behawioralnych i planowania aktywności, to także szeroka psychoedukacja na temat bólu, wykorzystanie ćwiczeń oddechowych i technik relaksacyjnych, mindfulness. W pracy terapeutycznej bardzo pomocny na pewno będzie również zestaw książek dla pacjentów i terapeutów, który niedawno ukazał się nakładem Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego, pt. Przewlekły ból. Terapia poznawczo-behawioralna. Podręcznik dla terapeuty i Poradnik dla pacjenta autorstwa profesora Johna D. Otisa – praktyka i naukowca specjalizującego się w diagnozie i terapii przewlekłego bólu. Obie książki zawierają program terapeutyczny podzielony na 11 sesji, z których każda wprowadza nową umiejętność pomocną w radzeniu sobie z bólem, oferują psychoedukację, wiele przydatnych strategii i technik terapeutycznych. Autor książek podkreśla także wartość współpracy terapeutów w medycznym zespole interdyscyplinarnym, uznając terapię poznawczo-behawioralną za istotny element całościowego leczenia pacjenta z bólem przewlekłym.
Terapia poznawczo-behawioralna proponuje pacjentom doświadczającym chronicznych dolegliwości bólowych skuteczne rozwiązania, które pozwalają odzyskać poczucie realnego wpływu na swoje życie i zapanować nad poczuciem bezradności i bólem, nie korzystając wyłącznie ze środków farmakologicznych – to dobra wiadomość nie tylko dla terapeutów, którzy w codziennej pracy na rzecz poprawy jakości życia swoich pacjentów szukają wskazówek i chcą rozwijać swoje umiejętności, ale przede wszystkim dla samych pacjentów, którzy na co dzień zmagają się z bólem fizycznym.
Agnieszka Jasińska – psycholog i certyfikowana psychoterapeutka pracująca w nurcie poznawczo-behawioralnym. Jej główne zainteresowania terapeutyczne to terapia zaburzeń afektywnych, zaburzeń osobowości, terapia międzykulturowa oraz relacje między sferą somatyczną i psychiczną, głównie w kontekście chorób przewlekłych, takich jak: zakażenie wirusem HIV/AIDS, neuroinfekcje, czy choroby nowotworowe. Przez wiele lat zawodowo związana z Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku i z puckim hospicjum. Obecnie prowadzi psychoterapię w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Posiada certyfikat Doradcy w zakresie poradnictwa HIV/AIDS wydany przez Krajowe Centrum ds. AIDS. Jest autorką publikacji naukowych m.in. na temat zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu depresji osób zakażonych HIV. W 2016 roku w serii Kompetencje XXI wieku, w konwencji fiszek, ukazał się Efektywny Trening Antystresowy jej autorstwa. Należy do Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej.
 

Przypisy