Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii , Otwarty dostęp

7 września 2022

NR 35 (Wrzesień 2022)

Przedłużona ekspozycja jako odpowiedź na traumę wczesnodziecięcą

0 220

Dziecko po trudnych doświadczeniach doświadcza traumy wczesnodziecięcej. Nieprzepracowana przeradza się w wieloaspektowe problemy, z którymi mierzy się potem nastolatek i dorosły. Jednym ze sposobów, by wyjść na prostą, jest praca metodą przedłużonej ekspozycji.

Pojęcie traumy jest coraz bardziej powszechne w naszym kraju. Coraz więcej osób jest świadomych, że trauma to nie tylko doświadczenie przemocy czy wojny, ale również brak wytworzenia prawidłowej relacji między rodzicem a dzieckiem czy brak zaspokajania jego potrzeb. Warto tutaj wspomnieć o pojęciu traumy wczesnodziecięcej, która dotyczy zaburzonej więzi pomiędzy opiekunem a dzieckiem, co rzutuje na jego dalszy rozwój. Relacja niedająca poczucia bezpieczeństwa niesie za sobą spore konsekwencje dla zdrowia psychicznego (Szczepaniak A., Zaburzenia więzi jako efekt wczesnodziecięcego krzywdzenia dziecka, (w:) Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka, 2016, 15(3)).

POLECAMY

Doświadczenie traumy

Układ nerwowy dziecka jest mniej odporny na szkodliwe działanie czynników zewnętrznych niż u osoby dorosłej. Im wcześniej pojawią się szkodliwe czynniki, tym mocniej mogą one powodować zaburzenia, nieprawidłowości w funkcjonowaniu czy rozwoju. Poznanie nieprawidłowych wzorców zachowań i utrwalenie ich może rzutować na dalsze lata jego życia. 

Możemy rozpoznać różne kategorie krzywdzenia dzieci. Wśród nich można wyszczególnić: przemoc fizyczną czy emocjonalną, wykorzystanie na tle seksualnym, zaniedbywanie dziecka poprzez niezaspakajanie jego potrzeb fizycznych i psychicznych. U dzieci również może rozwinąć się PTSD (zespół stresu pourazowego; http://www.ppn.ipin.edu.pl/aktualne/2013/2/08_PPiN_04-2012Z.pdf, dostęp: 19 lipca 2022).

Wydarzenia traumatyczne u dzieci mogą powodować między innymi lęk o bezpieczeństwo swoje i innych, lęk przed tym, że sytuacja się powtórzy, depresję, zmiany w zachowaniu, objawy psychosomatyczne, zwiększoną wrażliwość na bodźce dźwiękowe oraz wiele innych objawów.

Wsparcie dziecka

Chcąc udzielić wsparcia dziecku, które doświadczyło traumy, należy pamiętać, aby metody pracy dostosować do wieku, potrzeb oraz możliwości psychofizycznych. Na pierwszym etapie wsparcia ważna jest stabilizacja. Zapewniamy dziecku poczucie bezpieczeństwa (uwalniamy dziecko od sytuacji zagrożenia, czyli na przykład w sytuacji przemocy w rodzinie zabieramy dziecko od sprawcy). Wszczynamy procedurę Niebieskiej Karty. W razie potrzeby kierujemy sprawę do prokuratora o podejrzeniu przestępstwa czy prośbę o wgląd w sytuację rodzinną. Informujemy prawnych opiekunów o konsekwencjach prawnych w przypadku przemocy. Sąd w razie potrzeby może ustalić tymczasowe miejsce przebywania dziecka do rozwiązania sprawy. Dajemy wsparcie oraz prowadzimy psychoedukację. Ważne, aby dziecko uspokoić, porozmawiać na temat emocji i doprowadzić do tego, że zaakceptuje je. Wśród psychologów często w temacie traumy krąży sformułowanie, że to normalna reakcja organizmu na nienormalną sytuację. Chodzi o to, aby uznać pojawiające się emocje za normalne w danej traumatycznej sytuacji. 

Na kolejnym etapie zajmujemy się już doświadczeniami traumatycznymi. Ważne jest tutaj przepracowanie emocji oraz myśli, które towarzyszyły dziecku w trakcie zaistniałej trudnej sytuacji. Chodzi o to, aby na wspomnienie sytuacji lub krzywdy reakcja emocjonalna nie była tak silna jak dotychczas. Metody, które stosujemy, to m.in.: procedury poznawczo-behawioralne, w tym przedłużona ekspozycja czy przetwarzanie poznawcze, EMDR, ekspozycja narracyjna. Warto też skupić się na pracy z ciałem, stosując np.: techniki relaksacyjne, ćwiczenia oddechowe, mindfulness czy psychodramę. U młodszych dzieci włącza się również często bajki terapeutyczne. 

Na ostatnim etapie pracy z dzieckiem bardzo ważne, aby zostawić te trudne doświadczenie w przeszłości. Psychoedukacja wyposaża dziecko w wiedzę na temat tego, w jaki sposób w przyszłości radzić sobie z trudnymi sytuacjami oraz gdzie szukać pomocy.

Metoda przedłużonej ekspozycji

Głównym celem jest tutaj udzielenie pomocy po przeżyciu traumatycznego wydarzenia – tak, aby złagodzić występujące objawy PTSD oraz inne. 

Realizacja przedłużonej ekspozycji dla młodzieży obejmuje następujące procedury:

  1. Wywiad motywujący, który powinien sprzyjać regularnemu uczęszczaniu na sesję, przestrzeganiu zasad terapii oraz przeświadczeniu o jej efektywności (żródło tego i poniższych cytatów: Chrestman, Gilboa-Schechtman, Foa, 2014, Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD nastolatków. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń. Podręcznik terapeuty: 18).
  2. Podczas rozmowy z klientem ocenia się jego poziom motywacji do udziału w całym procesie, podejmowania wysiłku czy wykonywania zadań. Szukamy zmian, które zaszły (to, co się wydarzyło przed, a co po wydarzeniu traumatycznym – w tym, jakie występują objawy). W razie potrzeby wskazujemy plusy podjęcia współpracy. Możemy wskazać również minusy, zastanowić się, co klient straci po ustąpieniu objawów. Zależy nam na tym, aby klient świadomie podjął decyzję o chodzeniu na konsultacje.
  3. Dokładne przyjrzenie się przypadkowi klienta, aby skutecznie wyeliminować przeszkody utrudniające terapię.
    Mogą być nimi np. wypełniony po brzegi plan dnia, duża liczba obowiązków, obiekcje rodziców co do podjęcia współpracy ze specjalistą, poczucie dyskomfortu, niepomyślność wcześniejszej terapii.
  4. Edukacja klienta na temat typowych reakcji na traumatyczne wydarzenia.
  5. Trening oddychania, dzięki któremu klient dowie się, jak czerpać uspokojenie z oddechu.
    Specjalista pokazuje, jak prawidłowo należy oddychać – bierzemy spokojny wdech nosem, wypuszczamy powietrze ustami, klient może powiedzieć do siebie słowo „spokój” podczas wydechu. Po wykonaniu jednej sekwencji liczymy do czterech i znów bierzemy wdech. Bardzo ważne jest, by klient praktykował to również w domu.
  6. Wielokrotne ekspozycje in vivo na sytuacje czy obiekty, których klient unika z powodu wywoływanego przez nie dystresu i lęku.
  7. Wielokrotne i przedłużone ekspozycje wyobrażeniowe (tj. wizualizacje okoliczności traumatycznego zdarzenia i opowiadanie o tym zdarzeniu).
  8. Podsumowanie terapii oraz rozmowa o przyszłych wyzwaniach w ramach zapobiegania nawrotom.

Wskazujemy możliwe bodźce, które w przyszłości mogą być czynnikami wyzwalającymi stres. Warto, aby odnosiły się one do różnych sfer życia. Takim czynnikiem mogą być na przykład: rocznice, które przypominają o wydarzeniu traumatycznym, rozwód, urazy, pogorszenie ocen, śmierć bliskiej osoby, zerwanie, podchodzenie do egzaminów. Następnie wspólnie zastanawiamy się z klientem nad sposobami radzeniami sobie z nimi.

Studium przypadku

Obecnie do naszych gabinetów trafia bardzo dużo nastolatków, którzy zmagają się z wieloma trudnościami, doświadczają kryzysów naturalnych dla ich etapu rozwoju. Często rodzice zgłaszają dziecko do specjalisty, bo zauważają niepokojące objawy albo dziecko samo zasugerowało, że takiej pomocy potrzebuje. Często zgłaszane problemy to tylko wierzchołek góry lodowej, a pod spodem chowają się traumatyczne wydarzenia. Zdarza się, że nastolatek przypomina sobie, że doświadczał we wcześniejszych latach przemocy ze strony rodzica, ale jeśli były to sporadyczne sytuacje, to je lekceważył i nie widział powiązania z obecnymi trudnościami, których doświadcza. Emocje jednak zapisują się w ciele, ono pamięta doskonale to, co się wydarzyło, nawet jeśli my już o tym „zapomnieliśmy”. 

W pracy z osobami nieletnimi warto w pierwszej kolejności odbyć spotkanie z prawnymi opiekunami, by zebrać wywiad na temat funkcjonowania dziecka, niepokojących, zauważalnych objawów i dopytać o zmiany i trudne sytuacje, które być może miały miejsce. Niekiedy zdarza się, że rodzice nie powiedzą wszystkiego i dopiero w procesie pewne rzeczy stopniowo wychodzą na jaw, gdy dziecko się otwiera. 

Jedną z osób, która trafiła do gabinetu psychologa, była 16-letnia klientka, która zgłosiła się z pojawiającymi się u niej atakami paniki, częstymi stanami lękowymi oraz odczuwanym dużym napięciem. Co jakiś czas zdarzały się jej wybuchy płaczu z niewiadomych powodów. Bardzo obawiała się również o zdrowie swojej mamy i jej bezpieczeństwo. Zdarzyło się samookaleczanie na ręku. Nastolatka miała trudności w kontaktach interpersonalnych ze swoimi rówieśnikami, zwłaszcza z chłopcami. Miała problem z zaufaniem oraz odmawianiem innym, nawet jeśli coś jej nie odpowiadało.

Konceptualizacja przypadku

Pierwsze spotkania polegały na zbudowaniu bezpiecznej relacji, by dziewczynka mogła otwarcie mówić o tym, czego doświadcza czy doświadczyła. Najpierw skupiono się na pracy z lękiem, atakami paniki oraz napięciem. Nastolatka dostała ćwiczenia na złagodzenie tych objawów. Jednym z nich, które jest bardzo pomocne w takim wypadku, jest wizualizacja swojego bezpiecznego miejsca. Klient wyobraża sobie bezpieczne dla siebie miejsce. Skupiamy się wtedy na jak największej liczbie szczegółów, by jak najlepiej je widzieć. To ćwiczenie dobrze wykonać na początku dwa razy w sytuacji, gdy czujemy się spokojnie, by jak najlepiej je w sobie ugruntować. Dzięki temu potem w sytuacji trudnej nie będzie problemu, aby je odtworzyć, bo będzie już stworzone. 

Na jednym ze spotkań wykonano oś czasu, na której nastolatka zaznaczała trudne wydarzenia ze swojego życia, o których pamiętała, w kolejności chronologicznej. Każde z wydarzeń oceniała w skali od 0 do 10 w zależności od tego, jak silne reakcje emocjonalne pojawiają się w niej tu i teraz na wspomnienie o tamtym wydarzeniu. Im wyższa cyfra, tym silniejsza reakcja emocjonalna. Wszystkie sytuacje w skali od 6 i powyżej są sytuacjami do pilnego przepracowania. 

Podczas wykonywania ćwiczenia okazało się, że nastolatka, będąc małą dziewczynką, doświadczyła przemocy fizycznej ze strony ojca (uderzenia w policzek) w sytuacjach, w których nie chciała wykonać jego prośby (np. zjedzenia jakiegoś warzywa). Zdarzyło się, że będąc na wycieczce w górach, panicznie bała się zejść sama, a tata zamiast wsparcia, spoliczkował ją, aby się otrząsnęła i uspokoiła. Była również świadkiem sytuacji, gdzie ojciec stosował przemoc w stosunku do mamy (popchnięcia, szarpnięcia). W tym momencie nazwane zostały rzeczy po imieniu, że doświadczyła przemocy fizycznej oraz emocjonalnej. Te wydarzenia, a dokładniej wspomnienie o nich, wywołały silną reakcję emocjonalną w gabinecie. Zostały ocenione w skali na 9. Tatę nazwano sprawcą, a nastolatkę oraz mamę ofiarą. Nikt nigdy nie nazwał rzeczy po imieniu, gdy była dzieckiem, a u niej pojawiało się poczucie winy, że nie wykonując prośby taty, zdenerwowała go. Jak się okazało, tata jest po własnej terapii. Obecnie relacje z nim są poprawne. Nie opowiada ojcu o szczegółach ze swojego życia.

Rozpoczęcie wdrażania metody wydłużonej ekspozycji

Od kolejnych spotkań rozpoczęto już pracę metodą wydłużonej ekspozycji w celu zmniejszenia występujących objawów. Podsumowano to, co było do tej pory robione, oraz przedstawiono nowy plan działania. Przypadek zostanie przedstawiony zgodnie z procedurami przedłużonej ekspozycji, które zostały wcześniej wymienione. 

  1. Klientka została zapoznana z metodą przedłużonej ekspozycji. Dostała informację, że ta metoda pomoże jej stawić czoła ciągłemu uczuciu lęku, które jej towarzyszy. Wskazano, że bardzo ważne jest, by spotkania odbywały się regularnie i by była motywacja do podjęcia działań z jej strony. Przedstawiono jej dwie formy ćwiczeń ekspozycyjnych:
    1. in vivo – konfrontowanie się z sytuacjami, których się unika ze względu na skojarzenie z traumatycznym wydarzeniem,
    2. odtwarzanie wspomnienia – powracanie w wyobraźni do tego, co się wydarzyło.
      Klientka zastanawiała się nad plusami oraz minusami skorzystania z metody przedłużonej ekspozycji. Wykazała więcej plusów, co spowodowało, że była chętna do rozpoczęcia pracy. 
  2. Tutaj skupiono uwagę na możliwości wystąpienia czynników, które mogą ograniczyć efektywne uczestnictwo klientki w spotkaniach czy własnej pracy w domu. Takimi dystraktorami dla niej były nadmiar obowiązków, większa liczba zajęć pozalekcyjnych, poczucie wstydu. Specjalista wskazał sposoby radzenia sobie z tymi sytuacjami.
  3. Poprowadzenie psychoedukacji dla klientki w celu pokazania jej możliwych reakcji organizmu na traumatyczne doświadczenia. Bardzo ważne, aby klient zrozumiał, że jest to naturalna reakcja organizmu na trudną, traumatyczną sytuację. Wyjaśniono, że bodźcami, które mogą wywołać lęk, może być wszystko, np.: zapach lub przedmiot. Podano tutaj przykład, że jeżeli ktoś uciekł z miejsca wojny, to obecnie każdy dźwięk samolotu może wywoływać ogromny niepokój i uaktywniać związane z przeżytą sytuacją dramatyczną reakcje. Wskazano na objawy występujące w jej przypadku i omówiono je.
  4. Klientka została zapoznana z treningiem oddychania. Wytłumaczono, że oddech jest bardzo ważny i ma duży wpływ na to, jak się czuj...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy