Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

7 września 2022

NR 35 (Wrzesień 2022)

Nawarstwianie jako technika pracy z traumą

0 132

W terapii zorientowanej na traumę technika nawarstwiania pozwala kontrolować proces formowania narracji o traumie w stopniu, który pozwala uniknąć retraumatyzacji osoby w terapii oraz traumatyzacji wtórnej lub zastępczej terapeuty. Stwarza także szansę na rozpoznanie elementów traumy złożonej, w tym urazu moralnego, co wspomaga efektywność procesu terapii.

W definicji psychiatrycznej, do której zwykle odwołują się amerykańscy psychoterapeuci, trauma jest rozumiana jako psychiczna i behawioralna reakcja na zdarzenie(-a), które wywołało stres w stopniu przytłaczającym zdolności osoby do radzenia sobie z emocjami i uczuciami, stwarzając poczucie bezradności, umniejszając poczucie własnego ja oraz zdolność do odczuwania szerokiego spektrum emocji, uczuć i doświadczeń (Herman 2015).

POLECAMY

Najnowsza wersja amerykańskiej „biblii” psychiatrycznej – The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, znanej w skrócie jako DSM-5-TR w edycji z marca 2022 r. – definiuje traumę jako doświadczenie „rzeczywistego lub odczutego zagrożenia śmiercią, poważnymi obrażeniami lub przemocą seksualną” (DSM-5-TR, wyd. 2022). Zespół stresu pourazowego (PTSD) do 2017 r. klasyfikowany jako rodzaj stanów lękowych, w DSM-5 został przeklasyfikowany jako zaburzenie psychiczne wywołane traumą lub głębokim stresem (DSM-5 Updated, wyd. 2017).

Trauma, PTSD i uraz moralny

Podobnie jak trauma, PTSD jest definiowane i diagnozowane poprzez zespół symptomów. Jest ono rezultatem intensywnego i długotrwałego doświadczenia stresu psychicznego wywoływanego bezpośrednim doświadczeniem lub byciem świadkiem (exposure) wewnętrznych lub zewnętrznych sygnałów emocjonalnych (psychological cues), symbolizujących lub przypominających aspekt zdarzenia traumatycznego (North, 2009). PTSD diagnozujemy na bazie ośmiu zespołów kryteriów:

  1. Stresory – doświadczenie bezpośrednie; bycie świadkiem traumy innych; wiadomość o traumie bliskich; doświadczenie zapośredniczone, np. w związku z pracą lub kontaktem z traumatyzującymi informacjami (trauma wtórna i trauma zapośredniczona);
  2. Nawroty w formie niechcianych wspomnień i myśli; koszmary; flashbacki; stres emocjonalny wywołany wspomnieniem traumy; reakcje fizyczne wywołane wspomnieniem traumy;
  3. Unikanie stymulatorów wywołujących związane z traumą myśli i uczucia; zewnętrznych elementów przywołujących pamięć o traumie;
  4. Negatywne zmiany w procesie kognitywnym i w nastrojach, które rozpoczęły się lub nasiliły po traumie, włączając niezdolność do przywołania istotnych momentów traumatycznego doświadczenia; skrajnie negatywne myśli i przekonania dotyczące siebie lub/i świata; nadzwyczajne poczucie winy; negatywny afekt; poczucie odizolowania od świata; problemy w doświadczaniu pozytywnych aspektów życia;
  5. Negatywne zmiany w pobudzeniu i reaktywności, w tym skłonność do irytacji i agresji; zachowania ryzykowne i destruktywne; nadpobudliwość; podwyższona lękliwość; zaburzenia snu;
  6. Długotrwałość – symptomy powyżej jednego miesiąca;
  7. Negatywny wpływ na jakość życia;
  8. Zmęczenie.

Dodatkowe symptomy to depersonalizacja i derealizacja (DSM-5-TR, wyd. 2022). Symptomy PTSD mogą nastąpić natychmiast po traumie lub uaktywnić się wiele lat po niej.

Jednym z aspektów doświadczenia traumatycznego w planie społecznym, kulturowym, politycznym lub duchowym i religijnym bywa doświadczenie urazu moralnego (moral injury) (Maguen, 2019; Molendijk, 2018; Haleigh, 2019; Nakashima, 2012). Uraz moralny może wywoływać PTSD, zwłaszcza gdy doświadczająca go osoba ma poczucie kulturowej, duchowej i psychicznej dezintegracji własnego ja i jest wynikiem doświadczeń sklasyfikowanych w pierwszej kategorii diagnostycznej PTSD. Amerykańska psychiatria zaczęła poważnie traktować uraz moralny dopiero w latach dziewięćdziesiątych, a inspiracja wyszła ze środowiska medycznego Veterans Health Administration, świadczącego usługi medyczne weteranom wojskowym, będącego największym systemem opieki zdrowotnej w USA. W społeczeństwie amerykańskim symptomy urazu moralnego były jednak znane wcześniej, choć lekceważone, np. w środowiskach zmarginalizowanych lub wykluczonych, doświadczających systemowego rasizmu, np. wśród rdzennych i czarnoskórych Amerykanów (Leary, 2005; Brave Heart, 2001; Duran, 2006).

Terapia mówiona, mająca na celu konfrontację (exposure) i odblokowanie pamięci traumatycznej w celu akceptacji i reintegracji pamięci oraz odwrażliwienia na wyzwalacze (triggers and cues), jest powszechnie stosowana w ramach terapii skoncentrowanej na traumie. W niniejszym tekście zaprezentuję technikę nawarstwiania (layering).

Nawarstwianie    

Anna B. Baranowsky jest kanadyjską psycholożką i fundatorką Instytutu Traumatologii, pracującą z osobami, które przetrwały traumę oraz żyjącymi z PTSD, skupioną na rozwoju posttraumatycznym (post-traumatic growth). Jej technika jest jednym ze sposobów formowania opowieści o traumie (Baranowsky 2015). Używam jej do pracy klinicznej z opowieściami o szczególnie wstrząsającym charakterze, pozwala ona bowiem na kontrolowanie stanu regulacji emocjonalnej osób zaangażowanych w terapię, a także pozwala mi chronić się przed traumą wtórną.

Protokół nawarstwiania zawiera siedem elementów. W pierwszym, zachowując reguły wzajemnego bezpieczeństwa, osoba w terapii przywołuje traumatyczne zdarzenia i zapisuje je. Następnie przypisuje tym zdarzeniom wartości skali SUD Wolpe’a (Subjective Units of Discomfort). Skala SUD opiera się na liczbie 10, w której 0 oznacza brak objawów stresu, spokój i stan zupełnej relaksacji, a 10 oznacza najwyższy poziom stresu, w którym osoba traci kontrolę nad swoim zachowaniem i funkcjami kognitywnymi. Integralnym elementem nawarstwiania jest technika oddechowa i Baranowsky proponuje tu technikę „3-6 oddechu”. Jej składowe to: obserwacja (noticing), pogłębianie (deepening), powolne wdychanie powietrza (sipping), odliczanie (counting) i opcjonalny biofeedback. Przedmiotem ćwiczenia są za każdym razem trzy oddechy. W fazie obserwacji interesuje nas tempo, głębia i charakter oddechu. W fazie pogłębiania ćwiczymy oddychanie przeponowe. W fazie powolnego wdychania koncentrujemy się na spowolnieniu wdechu i wydychaniu przez nos. W fazie odliczania skupiamy się na spowolnieniu wydechu, który ma być dłuższy od wdechu w proporcji 3 – wdech/ 6 – wydech. Biofeedback służy do wyznaczenia linii bazowej. Po ćwiczeniu oddechowym osoba w terapii wraca do listy SUD-s, nadając jej układ chronologiczny. Następnie w miareczkowaniu (titering) osoba odnajduje i zapisuje swoje przekonania na temat siebie i/lub świata, które wynikają dla niej z wydarzeń traumatycznych. Następnie prosimy ją o stworzenie listy wyzwalaczy (triggers) charakterystycznych dla poszczególnych traumatycznych zdarzeń, po czym przystępujemy do nawarstwiania.

W nawarstwianiu prosimy o opowieść o zdarzeniu, po którym pytamy o opis reakcji emocjonalnej, a następnie o analizę emocji (np. dlaczego to wywołuje we mnie gniew?). Następnie pytamy, jaki jest rezultat przywołania tego wydarzenia, po czym następuje ćwiczenie oddechowe. W kolejnej warstwie prosimy o opowieść z większą liczbą detali. Następnie badamy emocje, wykonujemy ćwiczenie oddechowe, sprawdzamy cielesne reakcje sensoryczne (gdzie czujemy dyskomfort), po czym wracamy do regulacji oddechu. Następnie znowu przyglądamy się emocjom, regulujemy oddech i ponownie badamy emocje. W przypadkach, w których osoby w terapii zmagają się z narracją, zwiększam liczbę warstw. Po zakończeniu nawarstwiania osoba w terapii identyfikuje nierozwiązane wspomnienia lub problemy. Przez jedną minutę osoba pozwala swoim myślom ogarnąć traumatyczne zdarzenie, bez osądzania go, a przez kolejne 10 minut opisuje swoje refleksje z pierwszej minuty. Ta część jest powtarzana, dopóki wartość SUD-s nie zostanie zredukowana do pięciu na skali. Ostatnią i jednocześnie pierwszą częścią tej techniki jest ustalenie wraz z osobą w terapii, jakie są jej techniki radzenia sobie ze stresem oraz jak wygląda lista osób wspierających, i zalecamy jej akty troski o siebie (self-care) w następnych dniach.

Studium przypadku

Quincy jest cispłciowym, heteroseksualnym Afroamerykaninem, psychoterapeutą i aktywnym członkiem laikatu w swoim kościele. We wrześniu 2020 r., w wyniku nasilających się symptomów PTSD – stanów depresyjnych, lękowych, gniewu, bezsenności, zaniżonej energii, tendencji do wycofania i izolacji, problemów z koncentracją i nadczujnością – zaangażowałam się z nim w terapię skoncentrowaną na traumie.

Klient rozumiał swoją chorobę oraz jej objawy. Wiedział, że nasilenie symptomów PTSD było skutkiem morderstwa George’a Floyda oraz politycznych wydarzeń, które po nim nastąpiły, włączając rasistowskie i antyrasistowskie demonstracje i wiążące się z nimi akty przemocy. Klient od dzieciństwa doświadczał i był świadkiem dyskryminacji i przemocy rasowej, także z użyciem broni palnej, skierowanej wobec czarnoskórych działaczy społecznych, w tym członków swojej rodziny. Jego dziadek był ofiarą linczu, a ojciec, jeden z pastorów i liderów ruchu praw człowieka, przeżył próbę zabójstwa.

Klient od młodości był związany z ruchem praw obywatelskich. Wraz z rodziną brał udział w Marszu w Cicero, w czasie którego wraz z innymi został zaatakowany przez białych suprematystów. W czasie zamieszek w Chicago po zabójstwie Martina Luthera Kinga Jr., klient był świadkiem kilku morderstw. W jego obecności wybuchła bomba podłożona wówczas w centrum Chicago. W późniejszym okresie jako pracownik wykwalifikowany klient był obiektem ataku z bronią w ręku ze strony rasistów.

W czasie swojej działalności duszpasterskiej klient pracował nad zniesieniem barier rasowych i budowaniem porozumienia na bazie równości i inkluzywności. Kombinacja agresywnej, antagonizującej retoryki prezydentury Donalda J. Trumpa, nasilające się publiczne wystąpienia rasistów i morderstwo George’a Floyda doprowadziło do eskalacji jego symptomów PTSD. PTSD klienta miało zatem charakter traumy złożonej (complex trauma), wyrastającej z doświaczeń dyskryminacji i przemocy rasowej.

Konceptualizacja studium przypadku

Część procesu terapii traumy stanowi formowanie narracji o traumie. W tym przypadku poprzedziłam tę fazę kilkusesyjnym procesem przygotowawczym, praktykując różne techniki ugruntowania (grounding) oraz medytację mindfulness i wybierając techniki najlepiej odpowiadające klientowi. Do ugruntowania wybraliśmy tzw. technikę „Pięciu zmysłów”, w której uwaga osoby w terapii zostaje przekierowywana na percepcję bodźców zmysłowych poprzez identyfikację: 1) pięciu obiektów, które osoba w danej chwili widzi, 2) czterech obiektów, które dotyka, 3) trzech dźwięków, które słyszy, 4) dwóch zapachów, które czuje, oraz 5) jednego smaku, który odczuwa. W medytacji mindfulness, którą poprzedzaliśmy i kończyliśmy terapię, klient praktykował uważność rozumianą jako obserwację siebie oraz własnego otoczenia w danym momencie, skupienie się na percepcji bodźców zewnętrznych oraz wewnętrznych w postaci emocji, uczuć, myśli i reakcji fizycznych, bez oceniania ich i interpretacji, a jedynie poprzez poddanie się doświadczeniu. Każda z sesji trwała ok. 5–10 minut. We wstępnej fazie klient zidentyfikował wydarzenia, które w czasie ostatnich miesięcy powracały w jego pamięci jako natrętne wizje. Wydarzeniom tym jako Subiektywnym Jednostkom Dyskomfortu (SUDs) klient przypisał wartości w skali stresu. Wydarzenie w pociągu komunikacji miejskiej w Chicago („L”/CTA) miało jedną z najwyższych wartości i na nim klient postanowił się skupić.
 


Zdarzenie miało miejsce w Chicago podczas zamieszek na tle rasowym po zabójstwie Martina Luthera Kinga Jr. Klient, wówczas student, jechał z Centralnego Campusu University of Illinois do s...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy