Cechy narcystyczne u pacjentów histerycznych i histrionicznych, różnicowanie z narcystycznym zaburzeniem osobowości

Poziomy organizacji osobowości

Osobowość przedstawia integrację wzorców zachowania z ich podstawą w temperamencie, zdolnościach poznawczych, charakterze i w zinternalizowanym systemie wartości. Zgodnie z modelem strukturalnym osoby o „normalnej” organizacji osobowości mają zintegrowaną tożsamość przejawiającą się w zintegrowanym i spójnym poczuciu self oraz znaczących innych, posługują się dojrzalszymi i elastycznymi mechanizmami obronnymi, które pomagają radzić sobie z psychicznym konfliktem w adaptacyjny sposób i umożliwiają doświadczanie bogactwa przeżyć emocjonalnych bez utraty kontroli impulsu. Posiadają zintegrowany system zinternalizowanych wartości, zdolność testowania rzeczywistości, utożsamiania się ze społecznymi kryteriami rzeczywistości i dobrze różnicują self od nie-self.

Osoby o neurotycznej organizacji osobowości mają również zintegrowaną tożsamość, stosują dojrzalsze mechanizmy obronne, zorganizowane głównie wokół wyparcia, jednak cechujące się większą sztywnością.  Utożsamiają się ze społecznymi kryteriami rzeczywistości i odróżniają self od nie-self. Posiadają zintegrowany system wartości, charakteryzujący się jednak często pewną sztywnością i nadmierną surowością.

Osoby o organizacji borderline cechuje dyfuzja tożsamości, co przejawia się w niespójnym i pofragmentowanym przeżywaniu siebie i innych. Osoby te stosują głównie niedojrzałe mechanizmy obronne, skoncentrowane wokół rozszczepienia, ich zdolność do testowania rzeczywistości jest generalnie nienaruszona, ale jednocześnie krucha, są zmienne w utożsamianiu się ze społecznymi kryteriami rzeczywistości. Kontrola emocji i ekspresji impulsów seksualnych i agresywnych jest osłabiona a system zinternalizowanych wartości jest niespójny. (F.E. Yeomans, J.F. Clarkin, O.F. Kernberg, 2015). W dalszej części, pokrótce przybliżono pojęcie narcyzmu i narcystycznego zaburzenia osobowości.

Narcyzm                        

Zgodnie z teorią relacji z obiektem narcyzm można konceptualizować, zarówno jako normatywny jak i patologiczny. Pojęcia patologicznego narcyzmu i narcystycznego zaburzenia osobowości często są używane zamiennie i do pewnego stopnia się przenikają. Patologiczny narcyzm obejmuje pacjentów funkcjonujących na różnych poziomach organizacji osobowości, neurotycznym, borderline i psychotycznym. Osoby z patologicznym narcyzmem lub narcystycznym zaburzeniem osobowości mogą prezentować liczne zróżnicowane objawy i wykazywać wiele rozbieżnych cech: od wielkościowych do wrażliwych, od postaw dominacji do wycofania, od cech histrionicznych, dramatyzujących do masochistycznych, od depresyjnych i nadmiernie samokrytycznych do nieuczciwych, wyzyskujących czy antyspołecznych. Podstawową narcystycznego zaburzenia osobowości jest występowanie patologicznego wielkościowego self, pełniącego funkcję kompensacyjną w obrębie self.  W wielkościowym self następuje kondensacja realnych i idealnych aspektów ja i idealnych aspektów innych, przy czym negatywne aspekty self są stale projektowane na innych. Gdy obronne wielkościowe self zawodzi ujawniają się stany wrażliwego self, związane z poczuciem braku wartości i lękiem przed utratą kontroli czy statusu. (Diamond, Yeomans, Stern, Kernberg, 2023). W kolejnej części przedstawiono charakterystyki histerycznych i histrionicznych zaburzeń osobowości i wskazano cechy diagnostyczne umożliwiające diagnozę różnicową.

Histerycznie i histrioniczne zaburzenia osobowości

Według O. Kernberga klasyczna osobowość histeryczna zawiera szerokie spektrum powiązanych ze sobą patologicznych cech charakteru od tych właściwych dla histerycznego zaburzenia osobowości znajdującego się na „wyższym poziomie” organizacji, do „histronicznego” (DSM-IV), histeroidalnego, osobowości niedojrzałej czy zaburzeń osobowości „typu 3 i 4 Zetzel”. Osobowość histeryczną i histrioniczną można zatem opisać zarówno jako ekstrema pewnego kontinuum jak i oddzielne typy osobowości z formami pośrednimi.

Osobowość histeryczna (w rozumieniu oddzielnego typu), zorganizowana jest na neurotycznym poziomie, a zatem charakteryzuje się zintegrowaną tożsamością, zdolnością do stabilnych i empatycznych relacji z innymi, włączając w to umiejętność tolerowania ambiwalencji oraz przewagą mechanizmów obronnych koncentrujących się wokół wyparcia.

Osobowość histrioniczna zaś zorganizowana jest na poziomie borderline, co oznacza dyfuzję tożsamości, poważną patologię relacji z obiektem i przewagę prymitywnych mechanizmów obronnych grupujących się wokół rozszczepienia. Ponadto u histerycznych osobowości nie korzystających z leczenia, obserwuje się poprawę funkcjonowania, gdy łagodnieje napór popędowy w późniejszych latach życia. Odwrotnie jest u histrionicznch osobowości, które bez leczenia wykazują pogorszenie funkcjonowania w późniejszych latach życia. Zarówno histeryczne jak i histrioniczne zaburzenia osobowości przejawiają odmienne charakterystyki u kobiet i u mężczyzn. (Kernberg,1992). By przybliżyć te odmienności w kolejnej części przedstawiono krótkie opisy funkcjonowania osobowości histerycznych i histrionicznych ze względu na różnice występujące pomiędzy płciami. Na początek opisano funkcjonowanie histerycznych kobiet, następnie histerycznych mężczyzn, kolejno funkcjonowanie histrionicznych kobiet i na koniec zaprezentowano charakterystykę histrionicznych mężczyzn.

Osobowość histeryczna u kobiet

Kobiety o osobowości histerycznej charakteryzuje labilność emocjonalna, mogą chwilowo tracić kontrolę w obliczu konfliktów natury seksualnej i rywalizacyjnej. Ich ekspresja emocjonalna może być dramatyczna i wydawać się powierzchowna, ale często na głębszym poziomie jest autentyczna i mieści się w społecznie akceptowanej i kontrolowanej formie. Są ciepłe, tworzą bliskie relacje z innymi, są ekstrawertyczne, lojalne, towarzyskie i zaangażowane. Ich związki są stabilne i oparte na zależności. Mają pragnienie bycia kochaną, bycia w centrum zainteresowania i uwagi, szczególnie w okolicznościach mających implikacje seksualne. Ich relacje społeczne są poprawne, ale mają tendencję do niedojrzałego, regresywnego zachowania w sytuacjach, które rzeczywiście lub symbolicznie nacechowane są seksualnie lub w relacjach z osobami przeżywanymi jako figury rodzicielskie. Często są zależne od opinii innych ludzi, ale jednocześnie rozumieją społeczne wymogi, które muszą spełnić, by uzyskać miłość i aprobatę. Przejawiają dziecięcą postawę w relacjach intymnych i najczęściej dojrzałą w codziennych relacjach społecznych. Prezentują pseudohiperseksualność w połączeniu z seksualnym zahamowaniem. U niektórych z nich może wystąpić nieśmiałość i bojaźliwość przy jednoczesnej subtelnie wyrażanej uwodzicielskości. Ich seksualne zaangażowanie posiada jakość trójkątną (mogą angażować się w relacje z mężczyznami niedostępnymi lub związanymi z innymi kobietami). Nieświadomie uwodzą i prowokują, a gdy w odpowiedzi dostają seksualne zainteresowanie mężczyzn, często reagują lękiem, oburzeniem i odrzuceniem. Histeryczne kobiety rywalizują z mężczyznami i z innymi kobietami o mężczyzn, rywalizacja z mężczyznami zawiera ukryte lęki i konflikty odnoszące się do świadomego i nieświadomego poczucia niższości względem nich. Wśród histerycznych kobiet można wyróżnić podtyp podporządkowanej/uległej lub rywalizującej osobowości. Mogą przejawiać regresywne i niedojrzałe zachowania, które są obroną przed poczuciem winy wzbudzanym z powodu dorosłych aspektów seksualności. Niektóre z nich mogą wchodzić w relacje z sadystycznymi mężczyznami w celu zredukowania winy za seksualną gratyfikację. (Kernberg,1992)

Osobowość histeryczna u mężczyzn

Histeryczni mężczyźni mają skłonność do dramatyzowania i labilności emocjonalnej. Prezentują wybuchy emocji, napady wściekłości oraz impulsywne i infantylne zachowania w relacjach intymnych, jednocześnie są zdolni do zróżnicowanych zachowań w codziennych sytuacjach społecznych. Wśród histerycznych mężczyzn można wyróżnić następujące wzorce:

• pseudohipermęskość, która wyraża się w podkreślaniu kulturowo akceptowanych męskich zachowań, kładzeniu szczególnego nacisku na niezależność oraz postawę dominacji i wyższości nad kobietami, w połączeniu z dziecięcymi obrażaniem w sytuacjach, gdy te pragnienia nie mogą zostać spełnione.
   
• typ „zniewieściały” dotyczący uwodzących, zniewieściałych, infantylnych zachowań seksualnych, które łączą w sobie flirtowanie, heteroseksualny promiskuityzm z zależną dziecięcą postawą wobec kobiety. W jednym i drugim typie, u podłoża leży poczucie winy za relacje seksualne z kobietami i duże trudności w identyfikacji z dorosłą męską seksualną rolą w trakcie zbliżeń z partnerkami, co stanowi silny kontrast do prezentowanych na zewnątrz zachowań. (Kernberg,1992)
   

Osobowość histrioniczna u kobiet

Histrioniczne kobiety charakteryzuje bardzo duża labilność emocjonalna, dramatyzowanie, pobudliwość i niedojrzałość, zachowanie jest chwiejne i niespójne co przykrywa leżącą u podłoża płytkość i niezdolność do różnicowania relacji z obiektem. Są egocentryczne, pobłażliwe wobec siebie i bardzo zależne od innych, przy braku wzajemności w relacji (typowej dla histerycznego zaburzenia osobowości). Jednocześnie posiadają one większą zdolność do emocjonalnego zaangażowania niż emocjonalnie zdystansowane narcystyczne zaburzenia osobowości.  Tworzą stabilne, oparte na silnej zależności, ale mocno niedojrzałe związki, co odróżnia je od pacjentek narcystycznych. Wybory partnerów, zarówno małżeńskich jak i seksualnych, są często niewłaściwe. Ich seksualność jest często niedojrzała i służy do wyrażenia ekshibicjonistycznych i zależnościowych potrzeb. Kobiety te są znacznie mniej zahamowane seksualnie i bardziej rozwiązłe niż osobowości histeryczne.  Są impulsywne i nieprzewidywalne co wpływa na niestabilność i intensywność relacji z innymi. Przejawiają silne wahania nastroju, mogą reagować nieadekwatną złością lub niekontrolowaną wściekłością. Mogą przejawiać tendencje masochistyczne. Mają skłonność do grożenia samobójstwem, prób samobójczych oraz do wykorzystywania fantazji i pragnień samobójczych do zwracania na siebie uwagi i uzyskiwania uspokojenia. Manipulują, często kłamią i manifestują antyspołeczne zachowania oraz konfabulacje. Histrioniczne kobiety ponadto ujawniają cechy dysocjacyjne, mogą mieć również objawy konwersyjne i tendencję do doświadczania depersonalizacji oraz pod wpływem silnego stresu przejściowych symptomów psychotycznych. (Kernberg, 1992).

Osobowość histrioniczna u mężczyzn

Histrioniczni mężczyźni ujawniają dyfuzję tożsamości, poważne zakłócenia relacji z obiektami i brak kontroli impulsów. Charakteryzują się uogólnioną emocjonalną niedojrzałością, dramatyzowaniem, płytkością emocjonalną i impulsywnością. Przejawiają promiskuityzm, często biseksualność i polimorficzne perwersyjne zachowania seksualne, tendencje antyspołeczne i świadome lub nieświadome wykorzystywanie symptomów fizycznych. Mają tendencje do wykorzystywania osób udzielających im profesjonalnej pomocy. Dla prognozy i dalszego postępowania terapeutycznego istotna jest diagnoza różnicowa z narcystycznymi czy antyspołecznymi zaburzeniami osobowości (Kernberg, 1992)

W kolejnej części opisano cechy narcystyczne wystepujące u osobowości histerycznyh i histrionicznych i porównano z charakterystyką osobowości narcystycznej.

Cechy narcystyczne u osobowości histerycznych i histrionicznych vs narcystyczna osobowość

Cechy narcystyczne mogą pojawiać się w całym spektrum zaburzeń osobowości od neurotycznych poprzez borderline. Narcystyczne aspekty występują również w osobowościach histerycznych i histrionicznych. Poniżej przedstawiono różnicowanie osobowości histerycznych, histrionicznych i narcystycznych ze względu na poziom organizacji osobowości, funkcjonowania w psychoterapii, konflikty wokół wartości, funkcjonowanie w relacjach, mechanizmy obronne, funkcję atrakcyjności fizycznej, pragnienie podziwu i egocentryzm w celu wskazania istotnych cech diagnostycznych tych zaburzeń osobowości, umożliwiających diagnozę różnicową.

Poziom organizacji osobowości

Osobowości histeryczne funkcjonują na neurotycznym poziomie osobowości, mają zintegrowaną tożsamość, neurotyczne mechanizmy obronne zbudowane wokół wyparcia, trójkątne relacje z obiektem, surowe superego i przeżywają edypalne konflikty. Osobowości histrioniczne funkcjonują zaś na poziomie borderline, cechuje je dyfuzja tożsamości, niedojrzałe obrony zorganizowane wokół splitingu, diadyczne relacje z obiektem, pobłażliwe superego i oralne konflikty. Narcystyczne osobowości podobnie jak histrioniczne funkcjonują na poziomie borderline, ich tożsamość zbudowana jest wokół wielkościowego self (co jest obroną przed dyfuzją tożsamości),  mechanizmy obronne skoncentrowane są wokół splitingu (idealizacja, dewaluacja, omnipotentna kontrola, projekcja),  występuje patologia relacji z obiektem, patologiczne superego i dominują konflikty wokół wartości (Kernberg, 1992; E.Caligor, O.F.Kernberg, J.F.Clarkin, F.E.Yeomans, 2019; Diamond, Yeomans, Stern, Kernberg, 2023).

Funkcjonowanie w procesie psychoterapii, rozwój przeniesienia

U histerycznych pacjentów przeniesienie rozwija się powoli, pragnienia seksualne pojawiające się w przeniesieniu spostrzegane są jako nierealistyczne. U pacjentów histrionicznych rozwój przeniesienia jest gwałtowny a pragnienia seksualne w przeniesieniu spostrzegane są jako realistyczne. W terapii osób narcystycznych początkowo dominuje przeniesienie narcystyczne, obrazujące brak relacji z obiektem, może wystąpić erotyzowane przeniesienie, będące wyrazem kontroli i dewaluacji a nie libidynalnych pragnień (Kernberg, 1984, 1992; Diamond, Yeomans, Stern, Kernberg, 2023).

Reakcja na separację, przerwy w terapii

Histeryczni pacjenci posiadają zdolność tolerowania separacji z kochanym obiektem, w związku z czym raczej dobrze znoszą przerwy w terapii. Pacjenci histrioniczni natomiast przeżywają silny lęk w rekcji na separacje, raczej słabo znoszą przerwy w terapii, mogą reagować drop outem. U narcystycznych osób najczęściej można obserwować brak reakcji na separację, nieobecności terapeuty często przyjmowane są z obojętnością, potrafią „nie zauważać” przerw w terapii (Kernberg, 1984, 1992).

Konflikty wokół poczucia wartości

U histerycznych osobowości konflikty wokół poczucia wartości dotyczą najczęściej identyfikacji z płcią, konfliktów wokół seksualności i rywalizacji. Osoby te mają zdolność do przeżywania winy co jest związane z osiągnięciem pozycji depresyjnej. Osobowości histrioniczne  natomiast najczęściej doświadczają poczucia gorszości w związku z własną płcią. U narcystycznych osób wartość oparta jest o wielkościowe self, regulowana bardziej przez wstyd niż winę, uczucia wielkościowości pojawiają się na przemian z uczuciami niepewności lub niższości, czują się albo lepsi, albo całkowicie bezwartościowi (gdy załamuje się wielkościowe self) (Kernberg, 1984, 1992; Diamond, Yeomans, Stern, Kernberg, 2023).

Idealizacja i dewaluacja

U pacjentów histerycznych i histrionicznych, idealizacja i dewaluacja związane są najczęściej z płcią, przy czym idealizacja u osób histerycznych ma dojrzalszą jakość. U osób narcystycznych dewaluacja chroni przed zawiścią Idealizacja jest przejściowa i szybko zamienia się w dewaluację, osoby te nieświadomie doświadczają innych najpierw jako „idoli, potem jako wrogów lub głupców” (Kernberg, 1984, 1992).

Zazdrość, zawiść, rywalizacja, manipulacja

Histeryczne kobiety doświadczają zazdrości i rywalizują z kobietami o mężczyzn i o bycie bardziej kobiecą a także z mężczyznami, co związane jest z nieświadomym poczuciem niższości. Histrioniczne osobowości z kolei najczęściej zazdroszczą i rywalizują o uwagę i opiekę. Ich nienasycenie, tendencje do manipulacji i używania innych są wyrazem ich intensywnych oralnych pragnień. Pacjenci narcystyczni, natomiast, doświadczają silnej, świadomej i nieświadomej zazdrości i zawiści niemalże o wszystko.  Są często manipulacyjni, wyzyskujący i chciwi; w obronie przed zawiścią, mają tendencje do zawłaszczania rzeczy/przedmiotów, które stanowią dla nich wartość. (Kernberg, 1984, 1992)

Funkcja atrakcyjności fizycznej

U pacjentów histrionicznych, zachowania ekshibicjonistyczne, koncentracja na ciele, fizycznej atrakcyjności lub/i na symptomach chorobowych, służy zdobyciu obiektu miłości i opieki (diadyczne relacje). U histerycznych osób, koncentracja na atrakcyjności związana jest z edypalnymi pragnieniami i zakazami (trójkątne relacje). Narcystyczni pacjenci z kolei cenią infantylne wartości min. status, bogactwo, urodę i również wykazują koncentracje na atrakcyjności fizycznej, co jest wyrazem ich wielkościowego self. (Kernberg,1992, 2014; N. McWilliams, 2021)

Związki, relacje intymne

Związki pacjentów histrionicznych często są nacechowane dużą zależnością, bywają stabilne, ale najczęściej są niedojrzałe i nieodpowiednie. W związku z wewnętrzną relacją ze złym obiektem, mają tendencję do wyboru niewłaściwych partnerów, a w ich życiu intymnym często brakuje satysfakcji. Histeryczne osobowości tworzą związki stabilne i oparte na zależności, ale doświadczają konfliktów wokół seksualności i rywalizacji. Często doświadczają braku satysfakcji w relacjach intymnych co wynika z lęku przed pragnieniami seksualnymi i wiąże się z edypalnymi zakazami. Niektóre z nich, mogą wybierać złe obiekty, co wynikać może z nieświadomego poczucia winy za seksualne spełnienie. W związkach pacjentów narcystycznych brakuje zależności i stabilności. Mogą mieć niesatysfakcjonujące relacje intymne, ale często wybierają odpowiednich partnerów, których następnie dewaluują, w wyniku świadomej i/lub nieświadomej zawiści (Kernberg,1992, 2014; N. McWilliams, 2021).

Uwodzicielskość

Uwodzicielskość osobowości histerycznych używana jest w służbie świadomych bądź nieświadomych pragnień seksualnych i najczęściej przyjmuje subtelną, społecznie dostosowaną formę. Osoby te często są zahamowane w sferze seksualnej. Uwodzicielskość histrionicznych osób służy zdobyciu obiektu opiekuńczego i najczęściej przyjmuje postać niestosowną i nieodpowiednią, wykraczającą poza społeczne normy. Częste kontakty seksualne są formą zastępowania głodu bliskości emocjonalnej, fizyczną. Jednocześnie mają pewną zdolność do zakochania, wiązania się, empatii i dbania o uczucia innych. Narcystyczni pacjenci z kolei uwodzą w celu zdobycia kontroli, nie dbają o uczucia innych, przejawiają poważne deficyty empatii i mają duże trudności lub brak możliwości zakochania się. Ich promiskuityzm jest wyrazem poważnej patologii relacji, zastępuje zdolność do intymności i jest wyrazem używania innych (Kernberg,1992; Gabbard ,1994).

Pragnienie podziwu i egocentryzm

Pacjenci histrioniczni są egocentryczni i często pobłażliwi wobec siebie, mają duże pragnienie podziwu i admiracji, jednocześnie mogą mieć pewną zdolność do wdzięczności, są zależni, ale brakuje im wzajemności. Histeryczne osoby również mają potrzeby docenienia i uznania, bywają egocentryczne, są przy tym zdolne do wdzięczności, zależności i wzajemności.  Osoby narcystyczne natomiast cechuje egocentryzm, pobłażliwość wobec siebie, brak zależności, brak wzajemności i dążenie do samowystarczalności, jako składowe wielkościowego self (Kernberg, 1992; Gabbar , 1994).

W ostatnej części przedstawiono krótkie opisy przypadku, w celu zilustrowania funkcjonowania pacjentów o osobowości zorganizowanej na poziomie borderline (zgodnie ze strukturalnym modelem O.Kernberga) z narcystycznym zaburzeniem osobowości i  histrionicznym zaburzeniem osobowości oraz pacjentów funkcjonujących na neurotycznym poziomie z histeryczną osobowością.

Przykłady kliniczne:

Studium przypadku 1.

Narcystyczne zaburzenia osobowości, osobowość zorganizowana na średnim poziomie borderline

Pani A (31 l.), panna, ze średnim wykształceniem zgłosiła się na psychoterapie w związku ze stanami depresyjnymi i objawami lękowymi, trudnościami w relacjach i problemami w utrzymaniu długoterminowych celów zawodowych. Prowadziła bierny tryb życia, jej relacje z ludźmi były płytkie i powierzchowne, miała kilka znajomości opartych na wymianie dóbr. Pani A mieszkała z rodzicami i była przez nich utrzymywana, matka zdystansowana i zimna używała córki do narcystycznych celów, ojciec wysokofunkcjonumjący alkoholik był wycofany emocjonalnie. W systemie rodzinnym panowało przekonanie o byciu lepszym od innych i fasadowa poprawność skrywająca głębsze problemy. Pacjentka prezentowała wielkościowe self, miała przekonanie o swojej niezwykłej wartości i potencjale, jednocześnie czuła się niedoceniona przez świat, co budziło w niej urazę i wściekłość. Obrazy innych były mało zróżnicowane i powierzchowne, chwilowo idealizowane a następnie dewaluowane. Wchodziła w krótkotrwałe i powierzchowne relacje z partnerami, do których miała instrumentalny i eksploatacyjny stosunek.  Koncentracja na atrakcyjnej urodzie w typie „zimnej piękności” budowała jej wielkościowe self; wzbudzanie pożądania służyło władzy i panowaniu a nie byciu kochaną, co stanowiło odwet za wcześniejsze upokorzenia. Miała silne pragnienie bycia samowystarczalną, często snuła wielkościowe fantazje na temat własnej niezwykłości, podziwu i sukcesów co pozostawało w dużym kontraście do realnych dużych trudność w codziennym funkcjonowaniu i zaangażowaniu się w różne życiowe aktywności. W relacji terapeutycznej, długi czas dominowało narcystyczne przeniesienie, na terapeutkę było projektowane zdewaluowane, gorsze, zawistne self, pacjentka zaś identyfikowała się z wielkościowym, omnipotentnym i samowystarczalnym self. Pani A pozostawała w chłodnym, wyniosłym dystansie, na przerwy w terapii reagowała obojętnością.

Studium przypadku 2.

Histrioniczne zaburzenia osobowości, osobowość zorganizowana na wyższym poziomie borderline

Pani B (29 l.), panna, z wyższym wykształceniem, zgłosiła się na psychoterapię w związku z objawami depresyjnymi i niskim poczuciem wartości a także z trudnościami w zbudowaniu relacji intymnej. Pacjentka w historii rozwoju doświadczyła frustracji oralnych potrzeb w relacji z depresyjną matką, w związku z czym przekierowała pragnienia dotyczące macierzyńskiej opieki na wyidealizowanego ojca („córeczka tatusia”). Ojciec był człowiekiem dominującym, impulsywnym, naprzemiennie restrykcyjnym lub pobłażającym córce. Pani B była zaangażowana w pracę zawodową, osiągała w niej pewne sukcesy jednak miała trudność w docenieniu siebie. Wewnętrznie często czuła się gorsza, miała fantazję o byciu wybrakowaną, czuła, że nie zasługuje na miłość, miała silne przeświadczenie, że kobiety są gorsze a jednocześnie mocno z nimi rywalizowała. Była bardzo skupiona na atrakcyjności, prezentowała nieco przerysowany styl „dziecko Lolita” na zmianę z „kobietą wampem”. Przejawiała seksualne, uwodzicielskie zachowania w celu uzyskania uwagi, miłości, opieki a nie w celu budowania intymności czy uzyskania genitalnego zaspokojenia, bliskość fizyczna pełniła funkcję substytutu emocjonalnej bliskości. Wchodziła w relacje z nieodpowiednimi mężczyznami, naprzemiennie ich idealizując (fantazjując o idealnym opiekunie i ratowniku) i dewaluując w reakcji na bycie wykorzystana i odrzuconą. Charakteryzował ją barwny i impresjonistyczny styl, często używała superlatyw, jej przeżywanie było wypełnione dramaturgią co pełniło funkcję obronną przed doświadczeniem wewnętrznej pustki. By zdobyć uwagę, była uwodzicielska, ekshibicjonistyczna, często manipulowała i snuła intrygi, co prowadziło niekiedy do konfliktów z innymi. Poszukiwała ekscytacji, bywałą impulsywna i miała trudności w odraczaniu gratyfikacji, naprzemiennie była wobec siebie surowa i pobłażliwa. Posiadała pewną zdolność do wiązania się i troski o obiekt, miała bliższe relacje jednak przeceniała ich głębokość. W relacji terapeutycznej w początkowej fazie idealizowała terapeutkę, w przeniesieniu identyfikowała się z potrzebującym, opieki dziecięcym self, terapeutka była zaś obsadzona w roli idealnej opiekunki, w diadzie ukrytej czuła się zaniedbana i opuszczona przez odrzucającą i zaniedbującą matkę/terapeutkę.  Fantazjowała o byciu wyjątkowo interesującą pacjentką, przedświadomie przeżywała lęk, że jest nudna i nieinteresująca. Z trudem znosiła separacje, w reakcji na jedną z przerw w terapii zareagowała drop-outem.

Studium przypadku 3.

Histeryczna osobowość, neurotyczny poziom organizacji osobowości

Pani C (30 l) mężatka z wyższym wykształceniem, zgłosiła się na terapię w związku z łagodnym nasileniem objawów lękowych, poczuciem niepewności, przejawiającym się głównie w obszarze zawodowym i zahamowaniem w życiu seksualnym. Pani C miała zintegrowana tożsamość, mechanizmy obronne z wyższego poziomu zgrupowane wokół wyparcia, tworzyła raczej dojrzałe relacje z obiektem, miała restrykcyjne superego i obsesyjne obrony, dominujące konflikty dotyczyły seksualności i rywalizacji. Wychowała się w raczej dobrze funkcjonującej rodzinie, jej matka była opiekuńcza, ale nadmiernie wymagająca, ojciec podporządkowany matce faworyzował córkę, w okresie dojrzewania stając się bardziej restrykcyjnym i wycofanym. Pacjentka była zaangażowana w pracę i rozwój zawodowy, doświadczała satysfakcji, ale miała problem by domagać się awansu, czuła się „nie dość dobra” i obawiała się otwartej rywalizacji z koleżankami. Miała bliższe relacje, o które dbała i na których mogła polegać. Relacje małżeńską określała jako bardzo satysfakcjonującą, ale w życiu intymnym przejawiała zahamowanie. Męża widziała jako opiekuńczego i dbającego, z poprzednim partnerem, źle traktującym ją, nie miała problemów seksualnych. Miała nieświadome poczucie winny dotyczące seksualnej gratyfikacji, w relacji z „dobrym partnerem”, przy możliwości pełnej gratyfikacji na urlopie („rozluźnienie surowego superego na wakacjach”). W relacji ze „złym partnerem”, nie doświadczała żadnych zahamowań. Pani C przejawiała perfekcjonizm, pragnienie bycia najlepszą, najbardziej rzetelną i pracowitą. Skrycie rywalizowała z kobietami, z teściową, siostrami, bratową, o atrakcyjność, bycie lepszą gospodynią; z koleżankami w pracy o bycie bardziej solidną, zaangażowaną i oddaną. Świadomie identyfikowała się z obrazem „kobiety skromnej”, przejawiała cechy narcystyczne w formie poczucia moralnej wyższości nad „kobietami próżnymi, rozwiązłymi i leniwymi”. Nieświadomie wyrażała subtelną uwodzicielskość, w reakcji na męskie anonse reagowała najczęściej zawstydzeniem, lękiem i oburzeniem. Świadomie doświadczała wyższości nad mężczyznami („wiadomo jacy są mężczyźni”), nieświadomie zaś, przeżywała poczucie niższości. W relacji terapeutycznej sojusz terapeutyczny był stabilny, dominowało pozytywne przeniesienie. Okresowo projektowała surowe superego na terapeutkę, która była przeżywana jako krytyczna względem popędowej części pacjentki. W innych momentach terapeutka była obsadzana w roli id, pani C widziała ją wtedy jako zbyt swobodną. Pacjentka była w stanie tolerować przerwy w terapii.

Tabela 1. Rozróżnienie histerycznego zaburzenia osobowości od histrionicznego zaburzenia osobowości (G.O. Gabbard, 1994)

Tabela 2. Histrioniczne i Histeryczne zaburzenie osobowości (O. Kernberg, 1992)

Bibliografia:
G.O. Gabbard (1994), Rozróżnienie histerycznego zaburzenia osobowości od histrionicznego zaburzenia osobowości” Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, DSM-IV edition,
O.F. Kernberg (1992), Aggression in personality disorders and perversion, Yale University Press
O.F. Kernberg (1984), Severe personality disorders: psychotherapeutic strategies, Yale University Press, New Haven and London 
O.F. Kernberg (2014), Aggressivity, narcissism and self-destructiveness in the Psychotherapeutic relationship, Yale University Press
David Shapiro (1999) Neurotic Styles Basic Books
J. Horowitz (red.), (1991), Histeryczny styl osobowości i histrioniczne zaburzenie osobowości Jason Aronson Inc., Northvale, New Jersey, London
McWilliams (2021) Diagnoza psychoanalityczna, Sopot. GWP
D.Diamond, F.E. Yeomans, B.L. Stern, O.F. Kernberg (2023), Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu patologicznego narcyzmu, Wrocław, Dolnośląskie Centrum Psychodynamiczne
F.E. Yeomans, J.F. Clarkin,O.F. Kernberg (2015), Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Podręcznik kliniczny, Kraków, Polskie Towarzystwo Psychoterpii Psychodynamicznej
Caligor, O.F. Kernberg, J.F. Clarkin, F.E. Yeomans (2019), Psyhoterapia Psychychodynamiczna Patologii Osobowości. Leczenie self i funkcjonowania interpersonalnego, Kraków, Krakowskie Centrum Psychodynamiczne