Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

11 lipca 2019

NR 16 (Lipiec 2019)

Zburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci i młodzieży

0 93

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder – OCD), popularnie nazywane nerwicą natręctw, charakteryzuje się występowaniem nawracających, natrętnych myśli (obsesje) i czynności (kompulsje), którym trudno się oprzeć, ponieważ próba powstrzymania się od nich wiąże się z narastającym napięciem, lękiem i cierpieniem. Celem kompulsywnych, rytualnie powtarzających się zachowań jest zmniejszenie lęku, który jest przyczyną natręctw.

Opis schorzenia


Klienci określają natrętne myśli jako przykre, wstydliwe, czasem przerażające, a odczuwany przez nich dyskomfort wynika z tego, że nie potrafią się od nich uwolnić. Zazwyczaj wiążą się one z lękiem przed zabrudzeniem lub zakażeniem bądź koniecznością utrzymywania perfekcyjnego porządku lub symetrii. Czasem z obawami, że stanie się coś złego, z niepewnością, czy pewna czynność została wykonana wystarczająco dobrze, nieraz mają charakter agresywny bądź seksualny.

Wśród natrętnych czynności dominują rytuały związane z unikaniem zabrudzenia się lub zakażenia (jak niedotykanie przedmiotów, częste mycie się, wielokrotne przebieranie się itp.), układanie przedmiotów w określonym porządku, gromadzenie przedmiotów, wielokrotne sprawdzanie (np. czy drzwi lub okna są zamknięte). U dzieci natręctwa mogą pojawić się w postaci przymusu wielokrotnego pytania innych (zwykle bliskich) o określoną kwestię.

W obowiązujących klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV OCD traktowane było jako jedno z zaburzeń lękowych. Jednak badania wskazują, że jego etiologia jest mocno związana z biologicznym podłożem w postaci nieprawidłowości w funkcjonowaniu ludzkiego mózgu. W związku z tym w opublikowanej w 2013 r. amerykańskiej klasyfikacji DSM-V OCD zniknęło z kategorii zaburzeń lękowych i znalazło się w nowej kategorii o nazwie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia pokrewne. Kategoria ta obejmuje nie tylko OCD, ale pokrewne jej zaburzenia, takie jak zespół zbieractwa (syllogomania), patologiczne skubanie skóry (dermatillomania), dysmorficzne zaburzenie ciała (dysmorfofobia) i trichotillomania (kompulsyjne wyrywanie włosów).


Specyfika i rozpoznawanie OCD u dzieci i młodzieży


Badania epidemiologiczne pokazują, że OCD może się pojawić już u dzieci w wieku przedszkolnym. Jego częstość u młodocianych klientów sięga 4%, a u ponad 40% objawy reaktywują się w dorosłości. Nie ma istotnych różnic w obrazie zaburzenia w zależności od wieku, chociaż u młodszych dzieci czasem nie pojawiają się obsesyjne myśli, a wyłącznie natrętne zachowania (a przynajmniej dzieci nie są w stanie ich reflektować).

Warto zaznaczyć, że czymś zupełnie innym niż OCD są rytuały wczesnodziecięce. Przed trzecim rokiem życia u wielu dzieci ujawniają się pewne zrytualizowane czynności. Mam tu na myśli różnorodne rytuały związane z kąpielą, snem czy jedzeniem, sprawdzanie, dotykanie lub wąchanie różnych przedmiotów, gromadzenie, zbieranie i kolekcjonowanie przeróżnych rzeczy. Pozwalają one dzieciom uporządkować i oswoić otaczający je świat. Wynikają również z potrzeby poszukiwania bezpieczeństwa i przewidywalności świata oraz posiadania wpływu i kontroli na otoczenie. Zazwyczaj utrzymują się do 6.–7. r.ż. i są nieszkodliwe, choć mogą być uciążliwe dla opiekunów, bo np. wydłużają czas wykonywania określonych czynności, zabierają wspólną przestrzeń, gdy np. ukochane figurki dziecka pieczołowicie poustawiane są na dywanie w salonie. Rytuały wczesnodziecięce są przejawem prawidłowego rozwoju dziecka, narzucają pewne reguły i pozwalają bezpieczniej czuć się w przewidywalnej codzienności. Dopóki nie wpływają dezorganizująco na życie dziecka i rodziny, nie powinny zanadto niepokoić rodziców. W odróżnieniu od nich, natrętne, obsesyjne myśli budzą silny niepokój i lęk, a kompulsje stają się tak częste, że zakłócają normalne, codzienne funkcjonowanie młodego człowieka.

W piśmiennictwie spotyka się również termin „zachowania obsesyjno-kompulsyjne”. Nie jest on jednoznaczny z rozpoznaniem OCD, lecz używa się go wtedy, gdy nasilenie objawów nie jest duże, nie zaburzają one istotnie codziennego funkcjonowania klenta na wszystkich polach i nie powodują u niego poważnego dyskomfortu psychicznego. W takich przypadkach można rozpoznać subkliniczną postać OCD.
Rozpoznawanie OCD u dzieci i młodzieży bywa trudne z tego powodu, że nie wszystkie dzieci mówią dorosłym o tym, że dręczą je jakieś nieprzyjemne myśli i czują przymus wykonywania określonych czynności. Często wstydzą się ich i ukrywają je przed najbliższymi. W ogromnej większości dotyczy to nastolatków, u których myśli natrętne mają charakter seksualny lub agresywny (np. wyobrażenia i fantazje seksualne, czasem dotyczące najbliższych osób z rodziny). Są one bardzo mocno represjonowane, zwłaszcza w rodzinach głęboko wierzących. Niepokój rodziców wzbudza dopiero obserwacja, że syn czy córka wyjątkowo dużo czasu spędza na różnych czynnościach (np. na ustawianiu rzeczy w ściśle ustalonym przez siebie porządku). Otoczenie dziecka często przeżywa jego działanie jako zwracanie na siebie uwagi, robienie na złość lub poszukiwanie poczucia bezpieczeństwa, a nie objaw choroby. Z drugiej strony opiekunowie dzieci cierpiących na to zaburzenie nierzadko uczestniczą w ich rytuałach, np. otwierają dziecku drzwi, podają przedmioty, gdy ono samo nie chce ich dotykać w obawie przed zabrudzeniem. Robią to często nieświadomie, traktując zachowania dziecka jako dziwactwa lub dostrzegając niepokój i dyskomfort dziecka, próbują mu w ten sposób pomóc. Kiedy zatem należy reagować? Jeżeli dziecko przez swoje kompulsje ogranicza swoją życiową aktywność (np. nie wyjdzie z domu, dopóki nie umyje przez 10 minut rąk lub nie jest w stanie funkcjonować w środowisku szkolnym) lub gdy narzucane przez niego rytuały dezorganizują życie rodzinne. Wtedy konieczne jest udanie się z nim na wizytę do psychiatry dzieci i młodzieży, który najczęściej skieruje również do psychoterapeuty.


Przyczyny


Dokładna przyczyna pojawiania się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wciąż nie została odkryta. Uważa się, że etiopatogeneza jest wieloczynnikowa, a znaczącą rolę odgrywają czynniki biologiczne, są to:

  • dysfunkcje układu serotoninergicznego (zaburzenia w zakresie metabolizmu serotoniny),
  • genetyczne – rozumiane jako interakcja kilku lub kilkunastu genów, które determinują pojawienie się objawów obsesyjno-kompulsyjnych,
  • zmiany neuroanatomiczne – dysfunkcje w obrębie jąder podstawnych (głównie jądra ogoniastego) i ich połączeń z korą czołową,
  •  czynniki neuroimmunologiczne, tj. możliwość pojawienia się objawów obsesyjno-kompulsyjnych w wyniku zakażenia wywołanego przez paciorkowce, które powodują bakteryjną infekcję gardła i migdałków (ostry zespół neuropsychiatryczny u dzieci zwany PANS lub PANDAS); ten trop warto sprawdzać zwłaszcza u dzieci – mechanizm zachorowania polega na tym, że przeciwciała, które zwalczają bakterie, atakują neurony w obszarze jąder podstawnych mózgu, prowadząc do pojawienia się objawów OCD. Eliminację lub zmniejszenie objawów uzyskuje się po włączeniu antybiotyków do leczenia zakażenia paciorkowcem.

Oprócz czynników biologicznych rozważa się również wpływ czynników psychospołecznych, związanych m.in. ze społecznym uczeniem się wzorców zachowania, modelowaniem lub cechami kształtującej się osobowości, np. perfekcjonizm, pedantyczność, wysoki poziom aspiracji, sztywność wewnętrzna. Jeśli chodzi o czynniki rodzinne, to nie ma dowodów, że istnieje pewien szczególny model rodziny sprzyjającej rozwojowi OCD. Pojawieniu się tego typu objawów mogą sprzyjać takie cechy rodziny, jak hermetyczność, sztywność wzorców zachowania, dążenie do stałości i niezmienności, przywiązanie do rytuałów rodzinnych, ale również zdarzenia i okoliczności, które dezorganizują rodzinę, wywołując u dziecka lęk i utratę poczucia bezpieczeństwa.


Leczenie


Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i młodzieży powinno przebiegać dwutorowo i polegać zarówno na wdrożeniu farmakoterapii, jak i adekwatnych form psychoterapii. W farmakoterapii korzysta się głównie z leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takich jak fluoksetyna, sertralina, paroksetyna i inne.

Gdy zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne ujawnia się u małego dziecka, najczęściej nie jest ono gotowe do świadomego i odpowiedzialnego uczestniczenia w procesie terapii. Oczywiste jest również to, że w takich przypadkach nie jest możliwe leczenie samego dziecka. Aby terapia była skuteczna, niezbędne jest zaangażowanie i pomoc rodziców, którzy muszą stać się aktywnymi partnerami terapeuty. Bowiem, tak jak powyżej wspomniałam, wiele płynących z rodzicielskiej troski sposobów wspierania dziecka nasila objawy OCD. Opiekunowie muszą więc nauczyć się innego rozumienia oraz reagowania na objawy choroby dziecka. 

Inaczej jest w pracy z nastolatkiem. Przede wszystkim on sam musi być zmotywowany do leczenia. Pomoc rodziców musi być jednak bardzo rozważna – wspierając młodego człowieka, muszą być w pobliżu i dawać oparcie wtedy, gdy młody człowiek tego potrzebuje, ale równocześnie muszą dbać o to, by zachował własną autonomię i brał na siebie odpowiedzialność za leczenie.

Badania dowodzą, że w pracy z dziećmi i młodzieżą bardzo dobre efekty przynosi terapia poznawczo-behawioralna (CBT). W tej konwencji terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego polega na celowym wystawieniu dziecka na sytuacje, które wywołują w nim lęk i doprowadzają do pojawienia się kompulsji, jednak zadaniem dziecka jest powstrzymanie się od rytuału (jak mycie rąk czy wielokrotne sprawdzanie). Wtedy ma okazję przekonać się, że nie spadły na nie konsekwencje, np. w postaci choroby, a lęk sukcesywnie zaczyna ustępować. Terapia polega więc na stopniowej ekspozycji z powstrzymywaniem reakcji. Ten rodzaj pracy wiąże się z przeprowadzaniem różnorodnych eksperymentów behawioralnych.

Drugim wątkiem jest stosowanie strategii poznawczych. Restrukturyzacja poznawcza ma pomóc zdystansować się do objawów OCD, wzmocnić motywację i lepiej radzić sobie z lękiem. Dziecko uczy się bardziej realistycznie oceniać i nazywać swoje obsesyjne myśli, impulsy i uczucia. Ważne jest, aby dziecko zobaczyło i zrozumiało, że im częściej wykonuje swoje rytuały, tym bardziej się one nasilają, a lęk się umacnia. Celem terapii jest więc m.in. to, aby klient uzyskał większą kontrolę nad swoimi zachowaniami, umiał powstrzymać się od kompulsji i wiedział, jakimi innymi sposobami może łagodzić dręczące go napięcie.

Kolejnym kierunkiem jest praca z rodziną. Najczęstsze problemy w rodzinach klientów chorujących na OCD dotyczą „wciągania” w natręctwa innych członków rodziny oraz trudności w tolerowaniu kompulsyjnych rytuałów. Niezwykle ważna jest w tym wypadku psychoedukacja członków rodziny, której celem powinno być ograniczenie ich zaangażowania. Ma ona na celu pokazanie rodzicom, jak mają się dystansować do zachowań dziecka i kształtować bardziej racjonalne wzorce codziennego funkcjonowania. Ważne jest również uniknięcie wtórnych korzyści płynących z choroby, np. całkowitego zwolnienia z obowiązków, przyzwolenia na nieuczęszczanie do szkoły itp.

W ubiegłym roku wydane zostały dwie publikacje dotyczące terapii CBT, są to: Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży oraz Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego małego dziecka. Obydwie pozycje obejmują dwie książki – podręcznik terapeuty oraz poradnik klienta. Zawierają one program terapii w postaci dwunastu sesji terapeutycznych. Na program składają się ćwiczenia ekspozycji i powstrzymania reakcji przeznaczone dla klienta oraz prowadzona równolegle terapia dla jego rodziców. Dla terapeutów poznawczo-behawioralnych książka jest kompendium przebiegu terapii, od jej rozpoczęcia do zakończenia. Terapeuci innych orientacji mogą znaleźć w niej inspiracje oraz pomysły dotyczące technik i narzędzi terapeutycznych, pomocnych w pracy z młodymi ludźmi.


Analiza przypadków


W tej części chciałam przedstawić dwa przypadki prowadzonej przeze mnie terapii OCD dwojga młodych ludzi – 14-letniej Basi i 10-letniego Janka. W obu przypadkach obejmowała ona indywidualną pracę z dzieckiem, sesje z rodzicami oraz sesje wspólne. Prowadzona przeze mnie terapia jest mocno osadzona w konwencji systemowej, ale korzystam również z narzędzi i technik CBT oraz innych modalności terapeutycznych.


studium przypadku 1

Basia – uczy się w ósmej klasie, jest wzorową uczennicą, osiąga bardzo dobre wyniki w nauce. W klasie ma niską pozycję w grupie rówieśniczej, czuje się nieakceptowana, wręcz odrzucana. Uważa, że koledzy i koleżanki postrzegają ją jako „kujona”, traktują jak dziecko i bywają wobec niej złośliwi. Ma jedną bliską koleżankę poza szkołą, z którą czasem spotyka się po lekcjach. Basia jest młodszym dzieckiem w czteroosobowej rodzinie. Rodzice są pracownikami wyższej uczelni, brat jest studentem trzeciego roku. Basia deklaruje lepszy kontakt z ojcem niż z matką, którą przeżywa jako kontrolującą, nadmiernie ingerującą w jej sprawy.

Kontekst zgłoszenia

Pierwsze objawy OCD pojawiły się jesienią w postaci lęku przed brudem przyniesionym ze szkoły. Źródłem brudu miał być chłopiec z klasy, który swoim dotykiem przenosił brud na kolegów, przedmioty itp. Przy czym w opisie Basi dotykanie nie nosiło ani znamion agresji, ani nie miało podtekstu seksualnego. Było to np. podanie ręki na powianie, klepnięcie po plecach, przesunięcie plecaka. Dotyk kolegi rozumiała jako zabrudzanie wszystkich rzeczy i osób, z którymi miał fizyczny kontakt. Przekonanie o zabrudzeniu w szybkim tempie rozprzestrzeniało się na wszystkie rzeczy, które Basia miała w szkole – plecak, podręczniki, ubranie – uważała je za brudne i za źródło zabrudzenia całego domu. Zaczęła kompulsywnie się myć i szorować, przestawała korzystać ze sprzętów i innych rzeczy, które – w swoim przekonaniu – ubrudziła, przynosząc brud ze szkoły (biurko, naczynia, pościel, odzież). Przez dłuższy czas chodziła tylko w jednym ubraniu, nie pozwalała na zmianę pościeli, kompulsywnym szorowaniem dłoni i przedramion doprowadziła do podrażnienia skóry rąk. Obsesyjne myśli dotyczące wszechobecnego brudu generowały kompulsywne zachowania w postaci mycia, czyszczenia i szorowania siebie i najbliższego otoczenia. Po feriach zimowych Basia przestała chodzić do szkoły i wycofała się z innych aktywności – jazdy konnej („Bo ubrudzę konie”) oraz nauki gry na gitarze („Ubrudzę instrumenty”).

W ocenie psychologicznej dziewczynka prezentowała dużą niedojrzałość emocjonalną, wręcz infantylność. W jej zachowaniu nie były obecne żadne formy nastoletniego sprzeciwu i buntu. W szkole funkcjonowała jako grzeczna uczennica, nie sprawiała żadnych problemów. Jedynie w relac...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy